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研究人员开展儿童连续肾脏替代疗法（CRRT）研究，明确其应用、操作要点及临床价值，助力重症患儿救治。
### 儿童连续肾脏替代疗法研究解读
在医疗技术飞速发展的今天，对于重症患儿的救治一直是医学领域的重要挑战。当儿童患上严重急性肾损伤（AKI）时，肾脏无法正常工作，就如同身体的 “过滤器” 失灵，导致体内的水分和代谢废物堆积，威胁生命健康。传统的间歇性血液透析（IHD）在应对重症患儿时，因其快速的液体移除和溶质清除方式，会给患儿脆弱的身体带来较大负担，容易引发血流动力学不稳定、脑水肿等问题。而急性腹膜透析虽也可用于重症患儿，但随着技术的发展，CRRT 在液体移除和溶质清除的精准控制方面更具优势，使得急性腹膜透析的应用逐渐减少。为了更好地救治重症患儿，帮助他们在肾脏 “罢工” 时维持身体内环境稳定，研究人员开展了关于儿童连续肾脏替代疗法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）的研究，该研究成果发表在《Indian Pediatrics》杂志上。
CRRT 是一组透析方式的统称，与 IHD 相比，它能提供持续、缓慢且温和的透析（包括液体移除和溶质清除） 。从血流动力学角度来看，CRRT 更易被患儿耐受，还能降低脑水肿的风险，因此在重症 AKI 患儿的治疗中备受青睐。
在研究方法上，研究人员综合多方面的临床实践经验，对不同年龄段、不同病情的患儿进行观察分析。在血管通路方面，研究不同位置和尺寸的血管通路导管对 CRRT 的影响；在抗凝方式、透析处方制定等方面，也都基于大量实际案例进行探讨。
1. 血管通路的选择
合适尺寸的血管通路导管对 CRRT 至关重要，它需要保证足够的血流和回路存活时间。理想的是静脉循环中的双腔导管，导管的尺寸和位置都会影响回路的存活。右颈内静脉（IJ）是最佳选择，其直接进入右心房，使用这类导管能延长回路存活时间。相比之下，股静脉是第二选择，虽然容易放置，但导管较长，会增加血流阻力，且受患者活动影响较大 。另外，较大孔径的导管因血流阻力低，更有利于回路存活。而锁骨下静脉导管应避免使用，以防未来需要长期透析时影响静脉；脐静脉导管也因血流不佳和血栓风险高而不被推荐。
2. 回路预充
对于新生儿和小婴儿，当体外循环回路体积超过患儿血管内体积的 10% 时，可能需要血液预充。通常将浓缩红细胞与 5% 白蛋白或生理盐水按 1:1 比例混合，以达到适合患者的目标。但频繁血液预充可能会增加患者的致敏性，给未来的肾移植带来困难，因此应尽量减少接触不同供体的血液。
3. 抗凝方式
不进行抗凝会增加回路凝血风险，缩短回路使用寿命。目前主要的抗凝方法有局部枸橼酸盐抗凝、全身肝素化和前列环素抗凝。若条件允许，局部枸橼酸盐抗凝是首选，因其并发症风险低且回路使用寿命长，不过操作相对复杂。
4. 透析处方
CRRT 的透析方式多样，包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉 - 静脉血液透析（CVVHD）和连续静脉 - 静脉血液透析滤过（CVVHDF）。不同方式在溶质清除机制上有所不同，SCUF 仅进行超滤，不使用透析液或置换液；CVVHD 利用扩散清除溶质，使用逆流透析液；CVVH 主要通过对流清除溶质，需要置换液；CVVHDF 则同时使用透析液和置换液 。虽然对流清除在清除中分子物质和促炎分子方面更具优势，但目前研究尚未证实其在临床结局上优于扩散清除。部分研究表明，高容量 CVVH（>70ml/kg/h）可能改善脓毒症患儿的结局。在透析处方制定时，还需考虑血流量、超滤率和溶质清除剂量等因素。一般儿童 CRRT 起始血流量为 3 - 5ml/kg/min，超滤率为 0.5 - 2ml/kg/h，避免过高超滤率导致血流动力学不稳定。溶质清除剂量根据患儿具体情况调整，如新生儿高氨血症和接受局部枸橼酸盐抗凝的肝衰竭患儿可能需要更高剂量 。
5. 并发症及应对措施
CRRT 可能引发多种并发症，除了血流动力学不稳定、快速电解质变化、渗透转移和回路凝血外，还可能导致患儿体温过低，尤其是婴儿。因此需要密切监测患儿体温，采取如使用辐射保暖器、保暖毯和包裹管路等措施来维持体温。此外，CRRT 还会影响药物、抗生素和营养物质的清除，医生在处方时需综合考虑，采用多学科协作的方式优化药物剂量和营养方案。
6. 撤机标准
CRRT 的撤机需综合考虑多种因素，包括血流动力学稳定性、容量状态、溶质控制和每日最低液体输入量等。对于需要血管活性药物的患者，CRRT 在液体移除方面耐受性更好，通常会持续使用。评估肾脏恢复程度是撤机的关键，虽然目前没有明确的指南和工具，但回顾性观察研究发现，血流动力学稳定尤其是尿量是重要指标。在成人研究中，无利尿剂情况下每日尿量 400ml 或 8.5ml/kg/24h，以及 CRRT 结束前 6h 的尿量，都与 CRRT 撤机成功相关。
研究结果显示，CRRT 在重症 AKI 患儿的治疗中具有重要价值，能有效维持患儿的液体平衡和溶质清除，为肾脏功能恢复争取时间。然而，目前不同透析方式在重症 AKI 患儿中的临床结局仍存在争议。虽然有研究表明 CRRT 相比 IHD 能降低成人 AKI 患者 90 天内死亡或依赖肾脏替代治疗的复合结局风险，但在儿科领域，由于需要透析的重症 AKI 患儿数量较少，相关研究受到限制 。不过，多中心前瞻性儿科 CRRT（ppCRRT）登记研究为明确回路存活和患者存活的预测因素提供了帮助，指导临床医生更好地应用 CRRT。
总之，这项关于儿童 CRRT 的研究，详细阐述了 CRRT 在儿童中的应用、操作要点和临床意义。虽然目前仍存在一些尚未解决的问题，但为未来进一步研究和优化儿童 CRRT 治疗方案提供了重要依据，有望提高重症患儿的救治成功率和生存质量。
