综述：血清脂肪酶升高患者的临床评估

《Digestive Diseases and Sciences》：Clinical Evaluation of Patients with Elevated Serum Lipase

血清脂肪酶升高可见于多种疾病，本文系统阐述其相关疾病及评估方法。

　　# 血清脂肪酶升高患者的临床评估：多面剖析与诊疗策略
在临床实践的广阔领域中，血清脂肪酶升高是一个频繁出现且值得深入探究的现象。它常常与急性胰腺炎（AP）相关联，但在许多其他病症中也会现身，这一情况为临床诊断带来了诸多挑战。本文将全面深入地剖析血清脂肪酶升高背后的各类原因、相关疾病以及对应的临床评估方法。

一、血清脂肪酶升高与急性胰腺炎

AP 的诊断有着明确的标准，当满足以下三条标准中的两条时即可确诊：一是具有特征性的腹部疼痛；二是血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平超过正常上限（ULN）的 3 倍；三是具备特征性的腹部影像学表现。在这些诊断指标中，脂肪酶对于 AP 诊断的敏感度在 3XULN 时为 64 - 100%，特异性为 87 - 99.4%；而淀粉酶的敏感度为 35 - 93%，特异性为 87 - 99.1%。由此可见，脂肪酶在 AP 诊断方面具有较高的特异性。

即便患者没有腹部疼痛症状，在评估血清脂肪酶升高时，AP 也始终是需要考虑的重要鉴别诊断。研究显示，在无痛性高脂肪酶血症（脂肪酶水平≥3×ULN）的患者中，急诊科的研究发现 AP 的发生率为 29%，而重症监护病房（ICU）经适当腹部影像学检查后发现其发生率为 22%。

腹部影像学检查对于诊断 AP 至关重要，像胰周脂肪条索影、胰腺水肿、坏死（包括胰腺内和胰腺外）以及液体积聚等影像学表现，都能够有力地证实 AP 的存在。然而，随着影像学技术的不断进步，可能会检测到一些潜在的亚临床胰腺损伤，这就有可能导致将目前被定义为非胰腺性高脂肪酶血症（NPHL）的患者错误地重新分类为 AP 患者。

二、血清脂肪酶升高与其他胰腺疾病

临床经验表明，血清脂肪酶升高有时可能是一些较为隐匿疾病的警示信号，例如胰腺癌和胰管梗阻。这些疾病在早期可能没有明显的症状，而脂肪酶升高则可能是发现它们的重要线索。

三、非胰腺性高脂肪酶血症（NPHL）

NPHL 的病因十分复杂多样，涵盖了多种不同类型的疾病。在众多病因中，脓毒症占比 27.7%，肝硬化占 3 - 25.5%，肾衰竭占 12.7 - 15.7%，恶性肿瘤占 13.7%，药物因素占 4.2 - 11.8%，结肠炎占 9.8%，胃肠道出血占 1 - 7.8%，2 型糖尿病占 4.7%，神经外科疾病占 4%，内镜逆行胰胆管造影术后占 4%，创伤占 3.9%，肠梗阻占 2 - 3.9%，糖尿病酮症酸中毒占 1.5%，炎症性肠病占 1.2%。

目前在识别 NPHL 方面存在一定的局限性，这主要是由于缺乏定义 AP 的金标准。在一些生前未怀疑 AP 的情况下，影像学和尸检结果也存在局限性，例如在新冠病毒病（COVID - 19）患者中就可见这种情况。

四、NPHL 中脂肪酶升高的原因

（一）血清脂肪酶清除减少

肾脏功能受损或大分子脂肪酶的形成会导致血清脂肪酶从循环中清除减少。在尿毒症患者中，常常能观察到胰腺酶水平升高，但这些患者却没有胰腺炎的临床症状。有研究表明，肾衰竭患者中高脂肪酶血症的发生率在 14 - 80% 之间，这一宽泛的范围主要归因于原始研究的异质性以及不同程度的肾脏清除功能受损。

在肾脏功能正常时，脂肪酶主要通过肾小球滤过从循环中清除，大部分在肾小管被重吸收和降解。然而，在肾功能受损时，肾小球滤过功能下降，但脂肪酶浓度与肾功能变化并非始终呈一致的相关性，这表明肾小球滤过功能下降只是脂肪酶水平升高的部分原因。大分子脂肪酶是由脂肪酶 - 免疫球蛋白复合物形成的，它在血清中持续存在，由于肾脏滤过减少，会人为地使脂肪酶水平升高。

（二）腹腔内原因

多种腹腔内病变会致使脂肪酶升高。胰腺对相邻器官的炎症反应极为敏感，例如胆道和胃肠道的炎症。当出现导致胆汁反流进入胰腺的梗阻情况时，如小肠梗阻、胰腺或胆管梗阻，就可能引发胰腺炎症。此外，脂肪酶还可能来源于胃、小肠、肝脏和胆囊等其他部位。在炎症性肠病、乳糜泻、胃肠道出血、腹主动脉瘤和腹膜炎等病症中，也都观察到了脂肪酶水平升高的现象。

（三）危重症导致脂肪酶升高

在存在多器官功能衰竭的危重症患者中，胰腺低灌注和细胞应激可能会致使脂肪酶升高。对于患有严重颅脑损伤且伴有颅内压升高的神经外科患者，包括脑出血和创伤性脑损伤，中枢神经系统的一些途径会触发外分泌胰腺酶的产生，这其中涉及迷走神经张力增加、肾上腺素能刺激改变以及胆囊收缩素等激活激素的释放。在没有直接胰腺损伤的严重创伤患者以及患有史蒂文斯 - 约翰逊综合征的患者中，胰腺低灌注同样可能导致脂肪酶水平升高。

（四）药物因素

与 NPHL 相关的药物包括程序性死亡受体 1（PD - 1）抑制剂（如纳武单抗、帕博利珠单抗）、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、二肽基肽酶 - 4（DPP - 4）抑制剂（如西他列汀和沙格列汀）、化疗药物（如索拉非尼、尼罗替尼）、长期饮酒以及阿片类镇痛药。用于缓解腹部疼痛的阿片类镇痛药会因 Oddi 括约肌痉挛而单独使脂肪酶水平升高。

（五）COVID - 19 相关

近期的一项系统综述和荟萃分析显示，COVID - 19 患者中胰腺酶升高（>3ULN）的总体患病率为 6.1%，死亡率为 39.2%。胰腺酶升高的患者临床结局往往更差，包括需要入住 ICU、接受机械通气以及更高的死亡率。

（六）其他杂项因素

其他 NPHL 相关病症还包括结节病、肾移植排斥反应以及丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）和巨细胞病毒（CMV）等病毒感染。

五、NPHL 患者的临床结局

Da 等人和 Feher 等人分别对 NPHL 的自然病程展开研究，发现 NPHL 患者的血清脂肪酶水平明显低于 AP 患者。这两项研究均指出，反映病情严重程度的实验室指标，如白蛋白水平和肾功能，在 NPHL 和 AP 患者群体中都受到了显著影响。

不过，在 ICU 住院时长和死亡率方面，两项研究结果存在差异。Da 等人的研究表明，NPHL 和 AP 患者在这两方面没有差异；而 Feher 等人的研究则观察到，NPHL 住院患者所需的 ICU 治疗时长几乎是 AP 患者的两倍，院内死亡率也显著更高（22.4% 对比 5.1%）。这充分凸显了 NPHL 是一个不可忽视的严重临床预测指标。在近 400 例 NPHL 住院患者中，其发病率增加主要与急性肾损伤（AKI）和脓毒症相关。

六、NPHL 患者的评估方法

（一）病史采集

详细询问病史对于评估 NPHL 患者至关重要。需要重点关注症状的起始时间和持续时长，过往是否患有胰腺炎、进行过腹部手术或内镜操作，有无饮酒、吸烟习惯，是否遭受过腹部创伤，家族病史情况以及近期的用药情况等。这些信息对于判断脂肪酶升高的原因具有重要价值。

（二）实验室检查

进行全血细胞计数、肾功能检查和肝功能检查，有助于识别导致高脂肪酶血症的全身性原因。通过这些检查，可以全面了解患者的身体状况，为进一步诊断提供有力依据。

（三）影像学检查

在 NPHL 的诊断和腹部影像学检查中，考虑非胰腺性高脂肪酶血症的病因至关重要。主要目的是通过评估脂肪酶水平（≥3×ULN 或 < 3×ULN）以及是否存在典型的腹部疼痛来排除 AP 或其他胰腺疾病。

• 当脂肪酶水平≥3×ULN 且无腹部疼痛时，建议进行腹部影像学检查，以排查无症状的 AP。
• 若脂肪酶水平 < 3×ULN 且伴有腹部疼痛，即便疼痛并非典型的胰腺炎症状，也应进行腹部影像学检查，以探究是否存在潜在的 AP 或其他导致 NPHL 的腹腔内病因。
• 对于脂肪酶水平 < 3×ULN 且无腹部疼痛的患者，诊断难度较大，是否进行腹部影像学检查需要依据临床判断来决定。

在急性情况下，血清脂肪酶升高的主要原因常常与感染、AKI 以及脓毒症、颅内出血、严重烧伤等危重症相关，治疗主要是针对潜在病因进行处理，并给予适当的支持治疗。

在慢性情况下，鉴别诊断应涵盖慢性肾脏病（CKD）、药物因素、肝硬化以及炎症性肠病、乳糜泻等其他慢性腹部疾病。对于病史和体格检查提示慢性脂肪酶升高可能源于胰腺的患者，内镜超声是诊断慢性胰腺炎和可靠排除隐匿性胰腺癌的有效工具。

血清脂肪酶升高这一现象背后涉及多种疾病和复杂的病理机制。临床医生在面对血清脂肪酶升高的患者时，需要进行系统全面的评估，尤其是在缺乏典型胰腺炎症状的情况下，更要深入探究潜在病因，避免不必要的治疗和干预，从而确保患者能够得到恰当的治疗，降低医疗风险。这不仅有助于提高临床诊疗水平，还能为患者的健康提供更有力的保障。