相对粪便丰度预测产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌相关呼吸机相关性肺炎：探索抗菌管理新策略

《Annals of Intensive Care》：Relative faecal abundance to predict extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacterales related ventilator?associated pneumonia

研究人员为解决 ESBL-E 携带者 VAP 抗菌管理难题，研究相对粪便丰度预测作用，发现 RAC 无关联，具重要意义。

　　在重症监护病房（ICU）中，合理的抗菌药物管理（AMS）就像走钢丝，需要在早期给予足够的抗生素治疗和避免因不必要的广谱抗生素使用而促进多重耐药（MDR）细菌产生之间小心翼翼地平衡。对于携带产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌（ESBL-E）的患者而言，这一挑战更为严峻，因为他们发生 ESBL-E 相关感染的风险更高。呼吸机相关性肺炎（VAP）作为 ICU 中最常见的获得性感染，在 ESBL-E 携带者中的治疗尤其棘手。法国指南建议，对于免疫抑制或严重感染的 ESBL-E 定植患者，若怀疑患有 VAP，应使用碳青霉烯类药物治疗。然而，实际上 ESBL-E 相关 VAP 在携带者感染相关的呼吸机并发症中仅占 7%，但 ESBL-E 直肠携带却被认为是 ICU 中碳青霉烯类药物过度使用的重要原因。这就迫切需要新的诊断策略，来帮助医生更精准地治疗疑似 VAP 的 ESBL-E 携带者。

在此背景下，法国巴黎公共援助医院（AP-HP）亨利?蒙多尔大学医院等机构的研究人员开展了一项研究，相关成果发表在《Annals of Intensive Care》上。

研究人员采用了单中心回顾性研究方法，研究时间跨度为 2019 年 10 月至 2023 年 4 月。研究样本来自该大学医院的医学 ICU，所有确诊为 VAP 的 ESBL-E 携带者均被纳入研究。研究的主要技术方法包括：详细收集患者的年龄、性别、合并症等多种数据；依据临床症状和呼吸道样本定量培养结果来定义确诊的 VAP；运用标准化定量培养和基质辅助激光解吸 / 电离飞行时间（MALDI-TOF）质谱法对呼吸道样本进行微生物分析；采用自动化程序评估 ESBL-E 直肠携带的相对丰度（RAC），即 ESBL-E 计数与总耐氧细菌数的比值，并通过多种统计分析方法来探究 RAC 与 ESBL-E 相关 VAP 之间的关系。

在研究结果部分，研究人员发现：在研究期间，478 名 ESBL-E 直肠携带者中，231 人（48.3%）需要有创机械通气，其中 83 名患者共发生了 131 次确诊的 VAP 事件，62 次（47%）为 ESBL-E 相关 VAP。从 RAC 与 ESBL-E 相关 VAP 的关系来看，在整个队列中，RAC 与 ESBL-E 相关 VAP 并无关联，在多个敏感性分析亚组中也得到了相似的结果，并且 RAC 对 ESBL-E 相关 VAP 的诊断性能较差，无论使用何种阈值或直肠携带菌株类型，其阴性预测值均≤80%。不过，在多变量分析中，研究人员发现直肠定植非大肠杆菌 ESBL 菌株与 ESBL-E 相关 VAP 独立相关。另外，ESBL-E 相关 VAP 患者在 VAP 发生前的机械通气时间明显长于非 ESBL-E 相关 VAP 患者，且更有可能有先前的 VAP 发作。

在研究结论与讨论方面，该研究表明，常规使用总耐氧细菌计数计算的 ESBL-E 直肠 RAC 与确诊的 ESBL-E 相关 VAP 没有关联，这意味着仅依靠 RAC 可能不足以指导疑似 VAP 的 ESBL-E 携带者的经验性抗生素治疗。而直肠定植非大肠杆菌 ESBL 菌株与 ESBL-E 相关 VAP 的关联，提示未来需要进一步研究非大肠杆菌 ESBL 产生菌株的基因组特征、毒力因素和环境污染潜力，这有助于完善感染控制措施和 AMS 策略。同时，研究也指出了当前研究的局限性，如单中心回顾性分析、纳入所有 VAP 事件可能引入异质性、直肠采样的质量和时间可能影响结果以及 RAC 计算方法的选择等。尽管如此，该研究仍然为后续研究指明了方向，即需要进一步评估 RAC 的效用，并探索更有效的策略来改善 ESBL-E 携带者疑似 VAP 时的抗菌药物管理，这对于提高 ICU 患者的治疗效果、减少抗生素滥用以及降低耐药菌感染风险具有重要意义。