早期血液透析滤过可预防横纹肌溶解致高肌红蛋白尿症引发的急性肾损伤

《Journal of Medical Case Reports》：A case of hemodiafiltration dialysis preventing progression of acute kidney injury in a patient with hypermyoglobinemia in one kidney: a case report

研究人员针对横纹肌溶解致高肌红蛋白尿症开展研究，发现早期血液透析滤过可防急性肾损伤进展。

　　# 早期血液透析滤过对横纹肌溶解致高肌红蛋白尿症患者急性肾损伤的预防作用研究解读
在人体这个复杂的 “小宇宙” 里，肌肉就像一个个勤劳的 “小工匠”，时刻维持着身体的运动和正常运转。然而，当出现一些意外状况时，比如肢体缺血再灌注损伤，这些 “小工匠” 就会 “受伤罢工”，引发横纹肌溶解。横纹肌溶解（rhabdomyolysis）是一种因骨骼肌受损，其分解产物释放入血的临床综合征，病情轻重不一，从无症状到严重的急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）都有可能。其中，肌红蛋白（Myoglobin，Mb，分子量 17.2 kDa）释放入血与急性肾损伤的进展密切相关，但一直以来都缺乏有效的预防方法。

为了解决这一难题，来自日本岐阜大学医院（Gifu University Hospital）等机构的研究人员开展了一项针对横纹肌溶解致高肌红蛋白尿症的研究。他们发现，早期进行血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）治疗，能够有效预防急性肾损伤的进展，这一成果对于改善患者预后具有重要意义。该研究成果发表在《Journal of Medical Case Reports》上。

研究方法

研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，对患者进行了全面的临床检查，包括生命体征监测、动脉血气分析、实验室血液检测（如测定肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、肌红蛋白等指标），以此来评估患者的病情。其次，通过对比增强计算机断层扫描（Contrast-enhanced computed tomography）明确患者下肢动脉的闭塞情况。此外，在治疗过程中，采用血液透析滤过技术对患者进行治疗，选用聚酯聚合物合金（Polyester polymer alloy，PEPA）透析器，依据患者的生命体征、尿量以及各项指标的变化来调整治疗方案。

研究结果

1. 患者基本情况：患者为 73 岁日本男性，有右肾切除术、原发性肺癌手术及抗癌治疗史，还曾接受过下肢动脉搭桥手术。此次因突发右下肢疼痛就诊，被诊断为右下肢动脉急性闭塞。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）为 15 分，生命体征显示血压 194/73 mmHg、心率 107 次 / 分钟、呼吸频率 21 次 / 分钟、外周毛细血管血氧饱和度（SpO₂）98%（室内空气）、体温 36.2℃。实验室检查表明，入院时多项指标异常，如乳酸（Lactate）4.9 mmol/L 等。
2. 治疗过程及指标变化：入院第一天进行了紧急血管内血栓切除术，第二天因横纹肌溶解和高肌红蛋白尿症开始血液透析滤过治疗。当天血液检测显示 CK 高达 82,951 IU/L，Mb 为 7,237 ng/mL 。治疗期间，患者出现小腿骨筋膜室综合征，进行了紧急筋膜切开术。尽管在入院第 6 天 Mb 水平暂时升至 10,776 ng/mL，但患者成功脱离血液透析滤过治疗。整个治疗过程中，患者循环稳定，尿量维持正常，肌酐（Creatinine，Cre）水平也在正常范围内。
3. 后续治疗及康复情况：患者接受骨筋膜室综合征负压伤口治疗后进行了植皮手术，伤口愈合。第 35 天，患者转至康复机构进行康复治疗。

研究结论与讨论

急性肢体缺血是由于肢体动脉灌注突然减少引起的，需要快速进行血管再通治疗。此次研究的患者属于非创伤性急性肢体缺血，常见病因是旁路移植物或支架的急性血栓形成。缺血损伤的骨骼肌细胞处于厌氧环境，有氧代谢和氧化磷酸化显著减少，最终导致细胞死亡，再灌注时会释放出电解质、CK 和 Mb 等物质。

横纹肌溶解的诊断通常依据血液中肌肉细胞成分（如 CK、Mb）升高来确定，不过 CK 水平变化较大，其对个体的影响差异明显，且肾毒性尚不明确。虽然有研究认为 Mb 并非可靠的诊断指标，但它的肾毒性已被证实，并且被认为是横纹肌溶解引发急性肾损伤的主要原因，血清 Mb 峰值 > 15,000 μg/L 时急性肾损伤发生率显著升高，因此可作为判断病情的可靠指标。

肾脏替代疗法（Renal replacement therapy，RRT）并非预防横纹肌溶解导致急性肾损伤进展的首选方法，尤其是对于尿量正常的患者。但当尿量减少时，Mb 易与尿调节蛋白在肾小管厚壁升支形成柱体，阻碍 Mb 排泄，加重肾小管损伤，此时清除 Mb 和其他炎性物质并进行早期干预可降低风险 。虽然有报道称持续肾脏替代疗法在循环动力学方面比间歇性肾脏替代疗法更稳定，但许多横纹肌溶解患者在充分补液后循环功能稳定，间歇性肾脏替代疗法也是可行的选择，不过血液透析和血液透析滤过哪种更有效仍不明确。

本研究中的患者因多种因素（如曾行下肢动脉搭桥手术易形成血栓、术后出现骨筋膜室综合征、右肾切除导致肾储备相对较低等），发生急性肾损伤及进展为慢性肾衰竭的风险较高，因此研究人员决定启动肾脏替代疗法，并选择了血液透析滤过，期望利用其对 Mb 较高的清除率来改善病情。在治疗过程中，以患者的生命体征、尿量、Cre、CK 和 Mb 值及其变化趋势为依据，决定是否停止血液透析滤过治疗。最终，患者治疗效果良好，这表明早期启动血液透析滤过对于高肌红蛋白尿症且肾储备降低的患者，能有效预防急性肾损伤进展，在患者血流动力学稳定的情况下，间歇性肾脏替代疗法也足够有效。

综上所述，该研究通过对这一特殊病例的分析，为横纹肌溶解致高肌红蛋白尿症患者的治疗提供了重要参考，证实了早期血液透析滤过在预防急性肾损伤进展方面的有效性，为临床治疗此类疾病提供了新的思路和依据。