综述： Merkel 细胞癌：巴西病理学会从分析前到分析后阶段的综述

《Surgical and Experimental Pathology》：Merkel cell carcinoma: a review from the preanalytical to the postanalytical phase by the Brazilian society of pathology

Merkel 细胞癌（MCC）罕见且侵袭性强，本文全面介绍其诊断和分期流程，助力精准诊疗。

　　

Merkel 细胞癌：诊断与分期的全面解析

Merkel 细胞癌（Merkel cell carcinoma，MCC）是一种极为罕见且侵袭性很强的原发性皮肤神经内分泌癌。它生长迅速，即便经过治疗，仍存在早期转移和局部复发的风险。由于该肿瘤发病率低，缺乏足够样本的长期前瞻性研究，其治疗指南尚不完善，尤其是局部晚期病例。对 MCC 的诊断和分期进行系统梳理，对临床医生和病理学家而言至关重要。

分析前阶段

• 活检方式：当怀疑患有 MCC 时，活检方式的选择取决于病变部位、初次切除还是再次切除以及切缘的扩大情况。初次活检可选择切开活检（如打孔或刮除）或切除活检（完整切除病变组织）。确诊 MCC 后，建议手术切缘宽度为 10 - 20mm，并深达筋膜。若肿瘤较大无法保证 10 - 20mm 的切缘，在术后进行辅助放疗的情况下，切缘可小于 10mm。细针穿刺和芯针活检仅用于评估临床阳性的淋巴结，且需通过免疫细胞化学和（或）免疫组化进行确认。不推荐使用冰冻切片评估来诊断此类病变或判断淋巴结是否受累，MCC 的诊断和淋巴结分析需在石蜡包埋组织和免疫组化检查后进行。不过，在无法保证最小切缘为 10mm 的特殊情况下，如面部病变，可采用 Mohs 手术，其在保留皮肤表面用于重建或保护神经方面具有优势，与广泛切除术在复发率和生存率方面效果相似。
• 样本固定：用于组织病理学检查的样本在取出后，需立即浸没在体积约为样本 10 - 20 倍的 10% 缓冲福尔马林溶液中。充分且均匀的组织固定对于保存细胞结构、防止自溶十分关键。
• 申请单信息：临床医生在提交组织病理学检查申请时，应确保记录患者的关键信息。对病理学家而言，重要信息包括患者年龄和免疫抑制情况（MCC 好发于老年人、白种人和免疫抑制患者，如移植受者、HIV 感染者、慢性淋巴细胞白血病患者，且常与多瘤病毒（PyV）感染相关）、病变部位和临床特征（MCC 通常表现为快速生长的红色或紫色无症状结节，常出现在阳光暴露部位，与紫外线照射有关）、肿瘤病史（可能与其他恶性肿瘤相关）、病变大小（活检或切除前测量病变最长径对分期很重要，若未知则用大体测量值）以及淋巴结受累的临床或影像学证据（对准确的 pN 分期必要）。AEIOU 可帮助记忆这些关键临床信息，A 代表无症状病变，E 代表快速扩张，I 代表免疫抑制状态，O 代表年龄大于 50 岁，U 代表长期暴露于紫外线。
• 大体检查与显微镜样本采集
  • 皮肤活检：大体检查报告应包含皮肤的三维测量数据，判断是否存在可见肿瘤。最大肿瘤直径在无临床肿瘤大小信息时可用于 pT 分期，还需报告其他维度、病变与最近切缘的距离以及是否有皮肤外侵犯。切除样本若有解剖定位标记，应用不同颜色墨水标记切缘以便显微镜分析。切除活检应垂直于最长轴每隔 2 - 3mm 切片（“面包切片技术”），样本越大评估越准确，报告中需注明切缘及其墨水标记，每个蜡块不建议放入超过两个皮肤碎片。对于切开活检、切缘扩大、再次切除或碎片化样本等情况，若无法肉眼识别肿瘤，则需将整个样本进行组织病理学评估，以确保检测可能存在的残留或卫星肿瘤。对于大于 10mm 的样本，在考虑切缘、病变代表性、肿瘤最大厚度和特殊特征等因素后，可部分取样。
  • 淋巴结：前哨淋巴结活检显示 MCC 的微转移率在 24% - 48%，因此建议将前哨淋巴结活检作为 MCC 患者的常规分期手段，即使临床或影像学未发现淋巴结或远处转移。淋巴结大体分析需记录三维尺寸、切除淋巴结数量、最大和最小淋巴结测量值。每个淋巴结应与周围脂肪分离，避免损伤包膜或切开淋巴结，采用 “面包切片技术” 每隔 2 - 4mm 垂直于最长轴切片，以确保全面检查和发现微转移。若淋巴结肉眼阴性，需全部送检；肉眼阳性淋巴结可部分取样。

分析和分析后阶段

• 组织病理学报告
  • 原发性皮肤病变：切除活检后的组织病理学报告应详细记录手术方式、标本侧别、肿瘤大小（单位：mm）、部位、每 1mm2 的有丝分裂率、肿瘤侵犯范围（如是否累及真皮、皮下组织、筋膜、肌肉、软骨或骨骼等周围组织）、手术切缘及与最近切缘的距离、肿瘤厚度（单位：mm，Breslow 厚度）、淋巴管血管侵犯情况、肿瘤内淋巴细胞浸润情况、肿瘤生长模式（结节型或浸润型）、淋巴结状态、同一标本中是否存在第二种恶性肿瘤、免疫组化特征以及 MCC 相关多瘤病毒（MCCPyV）状态。若存在第二种皮肤恶性肿瘤，应作为核心项目报告，可在自由文本中详细描述或使用单独的癌症数据集。MCC 的组织病理学特征为均匀的小蓝圆形细胞肿瘤，细胞核呈泡状，细胞质少，有 “盐和胡椒” 样染色质模式、大的分叶状核仁、高有丝分裂率，偶见坏死细胞。小细胞变异型还可见核成型和挤压伪影。组织学亚型包括中间型（大细胞呈片状弥漫生长）、小细胞型（小而圆的细胞）、小梁型（形成 2 - 3 层细胞厚的柱状结构，可能有梭形细胞）和混合型（包含两种或更多上述亚型）。虽然这种亚型分类已过时，但识别这些亚型有助于判断 MCCPyV 的存在与否，混合型可能包含癌性（主要是鳞状分化）和（或）肉瘤样成分。肿瘤生长模式分为结节型（边界清晰）和浸润型（浸润区域不规则且无边界），若两种模式都存在则归为浸润型。需详细报告肿瘤侵犯深度和有无未受累结构，测量肿瘤厚度（从颗粒层到病变深度），并对淋巴管血管侵犯进行分类（存在、未检测到或不确定）。评估肿瘤淋巴细胞浸润时，若淋巴细胞围绕肿瘤基底和（或）渗透到肿瘤内，则认为浸润活跃，否则为未识别或不活跃。报告手术切缘时，需注明切缘与最近边缘的距离（＜1mm、1 - 5mm、＞5mm），若切缘有肿瘤累及则需明确指出。
  • 淋巴结：还需报告区域淋巴结状态，包括淋巴结总数、前哨或非前哨淋巴结数量、阴性和阳性淋巴结数量、最大转移灶大小以及是否有淋巴结外侵犯。最大转移灶大小不是分期标准，苏木精 - 伊红（H&E）染色阴性的淋巴结需在两张切片上进行连续组织学切片和免疫组化研究以确认。淋巴结中的孤立肿瘤细胞被归类为微转移，分期为 pN1a。
  • 转移性病变：转移瘤定义为与原发性肿瘤不同（由正常真皮分隔，而非纤维化或炎症），且远离原发性病变或位于原发性病变与相应淋巴结链之间的病变。由于同时发生多个 MCC 病变较为罕见，这些病变通常被认为是转移瘤。若存在转移瘤或远处转移，需注明转移部位。靠近手术切缘的肿瘤沉积物或受累淋巴结应根据与最近切缘的距离进行描述。
• 染色和免疫组化：显微镜检查需要 H&E 染色切片和免疫组化，以区分 MCC 与潜在的组织病理学相似病变，并检测淋巴结转移。免疫组化应包括 CK20（因其 90% 的敏感性和特征性的膜性或核旁点状染色模式）和至少一种神经内分泌标记物（如嗜铬粒蛋白、突触素、神经元特异性烯醇化酶、神经丝和 CD56），用于皮肤标本的诊断确认。TTF - 1、CD45、S100 和 Melan A 分别用于排除小细胞肺癌、淋巴瘤和黑色素瘤的皮肤转移。免疫组化的阳性模式因抗体而异，常见的有核周 “点” 或 “帽” 型、膜标记或细胞质颗粒。虽然检测 MCCPyV 不是 MCC 诊断的必需步骤，但可通过免疫组化（使用小鼠单克隆抗体 CM2B4）或在肿瘤组织中进行实时聚合酶链反应检测病毒 DNA 来实现。免疫组化已被证明可提高隐匿性淋巴结转移的检测敏感性，已知原发性肿瘤中阳性的免疫标记（最好是 CK20）应在每个淋巴结组织块中进行免疫染色。若原发性肿瘤的免疫表型未知，可应用两种免疫染色以降低假阴性风险。
• 分子研究：MCC 可分为两个不同的分子亚型：紫外线诱导的 MCC（高肿瘤突变负荷亚型）和病毒阳性的 MCC（低肿瘤突变负荷亚型），后者预后较好。高肿瘤突变负荷亚型与紫外线辐射暴露相关的突变、TP53 和 RB1 基因突变以及 MCCPyV 基因组缺失有关，免疫组化表现为 p53 和 p63 阳性，Rb 阴性（在 PyV 阴性病例中，视网膜母细胞瘤蛋白缺失）。低肿瘤突变负荷亚型则呈现相反的分子特征，即无基因突变、存在多瘤病毒 DNA、Rb 免疫表达阳性、p53 和 p63 阴性。
• 潜在的诊断陷阱：CK20 阴性的 MCC 变异型较为常见，因其免疫表型不寻常，需检测其他免疫标记物（如结蛋白和肌生成素）以排除肺泡横纹肌肉瘤等潜在的相似病变。横纹肌肉瘤很少作为原发性皮肤肿瘤出现，但可能表达角蛋白和神经内分泌标记物，容易与 MCC 混淆。原位 MCC 可能表现为 CK7 和 CK20 阴性染色模式，需排除其他原位病变。少数 MCC 病例可自发消退，但表现为淋巴结转移，易被误诊为其他神经内分泌癌（如小细胞癌）。未知原发性的淋巴结 MCC 与皮肤 MCC 相比，与 MCPyV 的相关性显著降低，且可能出现非典型免疫染色模式，MCPyV 可呈阳性或阴性。初始免疫染色应包括泛 CK、CK7、CK20、TTF1、嗜铬粒蛋白 A、突触素和 S100，以排除转移性神经内分泌癌或黑色素瘤。CK20 阴性的 MCC 病例中，MCPyV 阳性率较低，但如果临床高度怀疑 MCC，不能仅因 CK20 阴性就排除转移性 MCC 的诊断。在神经内分泌癌转移至淋巴结的情况下，SATB2 和 NF 表达以及 Merkel 细胞多瘤病毒实时 PCR 有助于诊断 CK20 阴性的 MCC，可准确区分 MCC 与皮肤外神经内分泌癌转移。无论 MCPyV 状态如何，神经丝在 CK20 阴性的 MCC 病例中均具有较高敏感性，有助于检测前哨淋巴结转移。

预后

与预后较差相关的因素包括临床因素，如年龄＞75 岁、男性、病变位于头颈部或躯干、免疫抑制、肿瘤大小＞2cm、区域和远处转移；组织学因素，如肿瘤侵犯皮下组织、淋巴结受累、血管淋巴管侵犯、每高倍视野有丝分裂数＞10 个（目前可采用皮肤黑色素瘤的计数方法，在 1mm2 内计数，以提高标准化和观察者间的可重复性）、Ki67＞50%、切除后切缘阳性、浸润性生长模式、高肿瘤突变负荷亚型以及与多瘤病毒无关联。目前的 AJCC 分期系统主要基于肿瘤大小，被认为是生存的最佳预测指标。然而，对于最佳分期方法尚未达成共识，越来越多的证据表明，肿瘤厚度与局部复发、淋巴结转移和较差的生存率的相关性比肿瘤大小更强。

MCC 的诊断和分期是一个复杂的过程，涉及从分析前阶段的临床评估、活检选择和大体检查，到分析和分析后阶段的显微镜观察、免疫组化和分子研究等多个环节。临床医生和病理学家应充分了解这些步骤，以确保准确诊断和分期，为患者制定更有效的治疗方案。