综述：四十年过量预防中心的经验教训：基于现实主义综述对未来的启示

《Harm Reduction Journal》：Four decades of overdose prevention centres: lessons for the future from a realist review

本文通过对过量预防中心（OPCs）的现实主义综述，探讨其运作机制、效果及未来发展方向。

　　

一、引言

在减少与街头吸食非法毒品相关危害的征程中，多个欧洲国家引入了过量预防中心（Overdose Prevention Centres，OPCs），这一创新举措成为危害减少服务体系的重要组成部分。OPCs 为人们提供了一个特殊空间，在这里，他们可以使用在别处获取的非法毒品，同时有专业工作人员进行监督，以便及时预防和处理可能出现的过量情况。

OPCs 的历史可追溯到上世纪 80 年代中期，1986 年瑞士建立了首个官方认可的 OPC。此后，OPCs 在欧洲、北美、拉丁美洲和澳大利亚等地如雨后春笋般涌现。最初，OPCs 的设立主要是为了提供安全空间，减少注射吸毒者之间 HIV 和病毒性肝炎的传播。随着时间的推移，在加拿大、美国和英国等国家，因药物过量导致的死亡人数大幅上升，OPCs 在降低过量死亡率方面的作用日益凸显。

大量研究表明，OPCs 在多个方面成效显著，不仅具有成本效益，能降低与过量相关的死亡率以及 HIV 和 HCV 感染率，还能减少救护车呼叫次数，降低公众滋扰、混乱和毒品相关垃圾，同时帮助吸毒者接受治疗。然而，尽管对 OPCs 有效性的研究众多，但对于其产生效果的潜在因果机制，人们仍知之甚少。为推动这些服务的未来发展，深入探究 “什么有效、对谁有效、在何种情况下有效以及为何有效” 至关重要。

二、研究方法

本次综述严格遵循 RAMESES I 指南进行，研究方案已在 PROSPERO 注册（CRD42023414273）。研究旨在回答两个关键问题：一是 OPCs 的主要背景、机制和结果是什么；二是 OPCs 在何种情况下对哪些人有效。

研究人员首先参考以往文献综述，构建了 OPCs 的初始项目理论，并与关键利益相关者（包括吸毒者、学者、药物治疗和危害减少服务的从业者以及倡导专家）进行广泛咨询，对理论进行完善。

在文献筛选过程中，研究人员全面审查了以往综述的搜索策略，并进一步拓展。搜索范围涵盖 PubMed、Scopus、Web of Science 等数据库以及国际药物政策研究学会维护的在线文献目录中的灰色文献。通过 Rayyan 软件去除重复文献，并对 1536 篇文献的摘要进行筛选，10% 的摘要由两人双重筛选以确保筛选标准一致，最终确定了 391 篇符合纳入标准的文献。

对于选定的 391 篇文献，研究人员将其上传至 NVivo 进行数据提取和主题分析。初始项目理论为临时编码结构奠定基础，研究人员采用溯因编码方式，并根据分析进展不断添加和修改代码。最后通过回溯推理确定干预导致结果的因果路径，并与利益相关者进行充分讨论。

三、研究结果

1. 研究特征概述：391 篇文献涵盖了 17 个国家的 OPCs，其中加拿大、澳大利亚和德国的相关文献居多。研究共涉及 89 个不同的 OPC 个体，定性研究、调查和案例研究是最常见的研究设计。然而，研究中未发现随机对照试验，这在一定程度上限制了部分研究人员和评论者对以往 OPC 研究结果的信心。
2. OPCs 项目理论中的背景、机制和结果
   • 背景：影响 OPCs 的背景因素众多，政治和法律环境对其影响显著。在一些国家，政府的限制使得 OPCs 的设立和服务范围受限，如英国、美国和墨西哥；而在德国和荷兰等国，政治环境相对宽松，允许更多样化的服务。同时，当地毒品市场的类型，如毒品的使用方式（吸入或注射）和供应情况，也对 OPCs 的运作和效果产生重要影响。此外，同伴工作人员的存在与否也被认为会影响 OPCs 的运行，在加拿大和澳大利亚，同伴工作人员的参与更为普遍。
   • 机制：OPCs 的关键干预措施包括提供安全卫生的消费空间、安全消费教育、及时的过量响应以及保护吸毒者免受毒品场景和性别暴力的侵害。这些措施在与医疗保健和其他服务（如戒毒和阿片类激动剂治疗）相结合时，能够触发安全、信任、社会包容、参与、自主和赋权等潜在机制。
   • 结果：OPCs 产生了一系列重要结果，除了降低感染风险和逆转过量情况外，还包括减少可能导致血源性病毒传播和注射相关伤口及皮肤感染的风险行为，改善服务使用者的整体健康状况，减少他们暴露于暴力的机会，提供更稳定的住房，并帮助他们通过治疗控制药物使用。
3. 因果路径分析
   • 住房不稳定或无家可归人群：对于住房不稳定或无家可归的人来说，OPCs 提供了一个安全且支持性的药物消费场所，他们可以在这里获得护理。这一过程中，OPCs 营造的安全和信任氛围，以及提供的健康和个人护理服务，减少了风险行为，改善了整体健康状况。例如，在荷兰，随着社会住房的增加，OPC 的使用需求减少，这表明住房状况与 OPC 使用之间存在密切关联。
   • 性别身份相关人群：性别身份是影响 OPC 使用的重要因素。多数 OPC 使用者为白人顺性别男性，他们将 OPC 视为躲避警察、毒品场景和公共暴力的避风港。然而，女性、非二元性别者和跨性别者在使用 OPC 时面临诸多障碍，如法律限制、性别暴力和缺乏归属感等。尽管如此，OPCs 仍有潜力为这些群体提供安全的消费空间和支持，减少他们面临的风险。例如，加拿大开设的首个女性专用 OPC，通过特殊的设计和人员安排，努力满足女性和原住民社区的需求。
   • 当地毒品市场相关人群：当地非法毒品市场的特征和消费模式对 OPCs 的服务提供至关重要。当 OPC 的服务与当地毒品市场需求相匹配时，能够有效减少过量死亡和风险行为。例如，在合成阿片类药物流行的地区，提供吸入设施和相应的安全设备可以更好地满足需求；而在注射毒品使用较多的地区，提供注射空间和无菌注射设备则更为关键。
4. 意外路径和结果：部分 OPC 服务未能产生预期结果，导致提前关闭或更换。例如，澳大利亚悉尼的一个未经批准的 OPC，因资源不足未能解决当地紧迫的毒品问题；纽约市的 “Portapotty Experiment” 因未充分考虑当地毒品文化和服务对象需求而失败；加拿大莱斯布里奇的一个 OPC 因政治因素被替换，导致服务效果不佳。此外，OPCs 还存在一些意外结果，如工作人员的压力和倦怠，以及可能吸引吸毒者聚集的 “蜜罐” 效应，但后者目前缺乏有力证据支持。

四、讨论

1. 研究结果总结：本研究通过对 391 篇文献的分析，确定了 OPCs 的三个因果路径，揭示了其在不同背景下对不同人群的作用机制和效果。同时，研究还探讨了 OPCs 可能产生的意外结果及其潜在机制，为未来 OPC 的设计和实施提供了重要参考。
2. 与现有文献比较：与早期综述相比，本研究不仅证实了 OPCs 在减少过量、降低风险行为等方面的有效性，还深入探讨了其 “如何” 和 “为何” 发挥作用，提供了更详细的项目理论和因果路径分析。此外，通过探索 “黑暗逻辑” 模型，指出了未来设计和实施 OPCs 时应避免的问题。
3. 研究局限性和反思：本研究存在一定局限性，仅纳入了英文文献，可能遗漏了其他语言的重要信息；研究未根据研究方法排除文献，可能会影响结果的准确性；同时，研究人员的主观观点可能对解释和理论发展产生影响。尽管采取了多种策略来减轻这些影响，但仍需在未来研究中加以改进。

五、结论

从过去四十年 OPCs 的研究来看，OPCs 对特定人群（如白人顺性别男性、无家可归或住房不稳定者以及街头吸毒者）具有显著效果。在特定条件下，OPCs 也有潜力为女性、跨性别者和非二元性别者提供更好的服务，例如通过提供注射支持、改变相关法律以及设立女性专用时间或设施等。此外，如果法律和资源允许，OPCs 可以为以吸入方式使用毒品的人群提供更有效的服务。

为使 OPCs 在未来更好地发挥作用，需要充分考虑多种背景因素，包括政治和法律环境、当地毒品市场的特点以及服务对象的需求等。同时，与潜在和实际使用者以及周边社区的充分沟通和合作也至关重要。

本现实主义综述为政策制定者、从业者和研究人员提供了有价值的信息，有助于他们在应对药物相关死亡的公共卫生危机中，更好地实施和评估 OPCs，以最大程度地发挥其益处，拯救生命并促进健康。