经额底纵裂入路切除颅咽管瘤：解锁手术新策略

《Acta Neurochirurgica》：How I do it: the frontal basal interhemispheric approach for craniopharyngioma resection

为切除颅咽管瘤，研究人员探究经额底纵裂入路（FBIA），其为手术提供满意通道。

　　颅咽管瘤，这个看似陌生的病症，却在儿童鞍区肿瘤中占据着最高的发病比例。想象一下，小小的脑袋里，一个肿瘤悄然生长，压迫着周围重要的神经和组织，严重影响孩子的生长发育和身体健康，这是多么令人揪心的场景。目前，手术切除是治疗颅咽管瘤的主要手段，但选择合适的手术入路至关重要。以往的手术入路可能存在视野局限、对周围组织损伤大等问题，所以寻找一种更优的手术入路迫在眉睫。

首都医科大学三博脑科医院的研究人员为解决这些难题，开展了关于经额底纵裂入路（FBIA）切除颅咽管瘤的研究。他们详细探究了该入路相关的解剖结构、开颅手术技术以及如何预防手术并发症。研究结果显示，FBIA 为颅咽管瘤切除术提供了令人满意的手术通道，这一成果意义重大，为颅咽管瘤患者带来了新的希望，有望提高手术成功率，减少并发症，改善患者预后。该研究成果发表在《Acta Neurochirurgica》杂志上。

在研究过程中，研究人员主要运用了以下关键技术方法：首先是精准的手术体位摆放和切口设计，患者取仰卧位，头部保持中立，双侧冠状皮肤切口位于发际线后 1cm 。其次，在开颅操作上，通过在额结节钻孔、创建 “锁孔”，制作合适的额骨瓣，同时处理好额窦。最后，在手术过程中，精细地分离纵裂、识别解剖结构，根据肿瘤位置制定不同的切除策略。

研究结果主要涵盖以下几个方面：

1. 相关手术解剖：详细介绍了下丘脑 - 垂体系统和血管的解剖结构。下丘脑 - 垂体系统中，视前区、室旁核和视上核靠近第三脑室，手术中打开终板切除肿瘤时，这些核团容易受损，进而导致术后出现体温调节、睡眠障碍、尿崩症等问题，甚至影响腺垂体功能。而靠近第三脑室底部的弓状核，含有分泌促性腺激素释放激素（GnRH）的细胞，参与腺垂体调节并控制患者食欲。血管方面，下丘脑和终板由来自前交通动脉和大脑前动脉的下丘脑动脉供血，后交通动脉的穿支动脉为下丘脑下部和核心区域供血，垂体上动脉和垂体下动脉分别为垂体前叶和后叶供血，胼胝体下动脉则供应终板旁和嗅旁回、终板等部位。
2. 手术技术描述：患者仰卧位，头部高于心脏水平。双侧冠状皮肤切口不对称，右侧始于眉水平，左侧始于眉上约 3cm。分离帽状腱膜和双侧额部颅骨膜，保护颞肌。在额结节钻孔，制作 “锁孔”，创建右侧额骨瓣。打开额窦后，采用 “三明治” 法修复。打开硬脑膜时，呈帐篷状开口，保护好额极静脉，分离纵裂，识别重要解剖结构。根据肿瘤位置，采取不同的切除策略，如对于鞍膈下的肿瘤，需磨除鞍结节；对于囊性和实性的颅咽管瘤，先穿刺囊肿吸出囊液，再分离肿瘤与周围组织的粘连等。
3. 手术适应症和局限性：FBIA 的手术适应症广泛，包括鞍区病变（如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、视神经胶质瘤等）、前颅底病变（如嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤等）、额叶病变（如额叶胶质瘤等）、动脉瘤（如前交通动脉瘤等）以及前颅底脑脊液漏等。然而，当患者出现肿瘤侵犯外侧裂、种植于外侧裂、术前影像学显示肿瘤浸润周围组织且前外侧手术路径更有利于完全切除肿瘤、肿瘤向颞底生长等情况时，FBIA 可能不适用或需与翼点入路联合使用。
4. 并发症的预防：在手术过程中，为避免并发症，蛛网膜小梁只能用吸引器和显微剪刀锐性分离，分离前纵裂时要保持软脑膜和血管完整。保护好血液供应系统，如在打开终板前充分游离前交通动脉的穿支并推向一侧，先进行瘤内减压再锐性分离肿瘤周围蛛网膜，并用明胶海绵保护正常结构。此外，为防止肿瘤异位复发，建议在切除肿瘤前用棉垫覆盖手术区域，关闭硬脑膜前更换止血明胶海绵。
5. 围手术期注意事项：围手术期，糖皮质激素和甲状腺激素的药物治疗最为关键。持续补充优甲乐，并根据血清甲状腺素水平调整剂量。所有患者均接受糖皮质激素治疗，同时监测 24 小时液体出入量、血和尿渗透压、血清钠钾水平，及时纠正电解质紊乱。若出现尿崩症，使用醋酸去氨加压素片或垂体后叶注射治疗，监测血糖变化。对于卧床患者，采用间歇充气加压预防静脉血栓栓塞。
6. 术后相关信息：颅咽管瘤术后需定期随访，监测肿瘤复发和慢性脑积水的发生。必要时可能再次进行开颅手术或脑室 - 腹腔分流术。术后常规进行激素替代治疗，但要注意激素使用相关的并发症，如股骨头坏死。

研究结论表明，FBIA 为颅咽管瘤切除术提供了一个满意的手术通道。这一研究成果为神经外科医生在颅咽管瘤手术治疗方面提供了重要的参考和指导。通过对手术解剖结构的深入了解、手术技术的精细操作以及并发症的有效预防，FBIA 在颅咽管瘤的治疗中展现出了独特的优势。同时，研究中对手术适应症和局限性的明确，也有助于医生根据患者的具体情况选择最合适的手术方案。未来，随着技术的不断改进和研究的深入，FBIA 有望在颅咽管瘤及其他相关疾病的治疗中发挥更大的作用，为更多患者带来健康的希望。