肥胖对腹腔镜妇科手术患者视神经鞘直径的影响：一项前瞻性观察研究

《Journal of Anesthesia》：The effect of obesity on optic nerve sheath diameter in patients undergoing laparoscopic gynecological surgery: a prospective observational study

为探究肥胖对腹腔镜妇科手术患者视神经鞘直径（ONSD）的影响，研究发现肥胖组 ONSD 更高且术后难恢复，对临床有指导意义。

　　# 肥胖影响腹腔镜妇科手术患者视神经鞘直径：前瞻性研究揭示重要发现
在医疗技术不断发展的当下，腹腔镜手术凭借其创伤小、恢复快等优势，在妇科领域广泛应用。然而，腹腔镜妇科手术在实施过程中存在一些潜在问题。手术时需要建立气腹（Pneumoperitoneum ）并采用头低脚高（Trendelenburg）体位，以此来确保医生有清晰的视野进行操作。但这两个操作却会带来意想不到的麻烦，气腹会增加胸腹腔压力，阻碍脑部静脉回流，导致脑血流量增加，进而使颅内压（Intracranial Pressure，ICP）升高；而 Trendelenburg 体位会进一步增加胸腔压力并传递至颅内，同样加重颅内压负担。

颅内压升高可不是小事，它可能引发术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）、头痛等不良反应，影响患者术后恢复。衡量颅内压变化有一种简便且可靠的方法，那就是通过超声测量视神经鞘直径（Optic Nerve Sheath Diameter，ONSD）。以往研究表明，腹腔镜手术期间 ONSD 会明显增加，且其增加程度与 PONV 和头痛的发生有关。

近年来，肥胖人群数量显著上升，接受腹腔镜妇科手术的肥胖患者也越来越多。肥胖本身会使腹腔压力升高，这就使得在气腹和 Trendelenburg 体位下，肥胖患者的颅内压升高情况可能更为严重。但目前，肥胖对腹腔镜手术中 ONSD 的具体影响尚不明确，术后升高的 ONSD 何时能恢复到正常水平也不清楚。为了解决这些疑问，来自首尔国立大学医学院附属 SMG - SNU 博拉梅医疗中心（SMG - SNU Boramae Medical Center, College of Medicine, Seoul National University）等机构的研究人员开展了一项前瞻性观察研究，相关成果发表在《Journal of Anesthesia》上。

研究人员为开展此项研究，制定了严谨的实验方案。首先，从符合条件的患者中选取了 68 例拟进行腹腔镜妇科手术、预计气腹和 Trendelenburg 体位时间≥1 小时的成年患者。根据患者体重指数（Body Mass Index，BMI）是否≥30 kg/m²，将其分为非肥胖组（n = 34）和肥胖组（n = 34） 。

在麻醉和监测方面，采用标准化流程。术前不使用任何药物，术中通过心电图、脉搏血氧饱和度、无创动脉压测量以及脑电双频指数（Bispectral Index Score）进行监测。麻醉诱导使用瑞芬太尼（0.5 μg kg^-1 min^-1）和丙泊酚（1.5 mg kg^-1），肌肉松弛后进行气管插管，麻醉维持使用七氟醚和持续静脉输注瑞芬太尼，将脑电双频指数维持在 40 - 60 之间。同时，在桡动脉置管监测有创动脉压，机械通气设置潮气量为预测体重的 6 - 8 ml/kg，呼气末正压（Positive End - Expiratory Pressure，PEEP）为 5 cmH₂O，并调整呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在 35 mmHg 左右。

对于 ONSD 的测量，研究人员使用线性 L12 - 3 探头（3 - 12 MHz）在 CX50 超声系统上进行。在患者麻醉诱导后、气腹和 Trendelenburg 体位前（T_Induction），以及气腹和 Trendelenburg 体位后 15 分钟（T_{Pneumo + Tren 15 m}）、30 分钟（T_{Pneumo + Tren 30 m}）、60 分钟（T_{Pneumo + Tren 60 m}），放气并恢复仰卧位后 10 分钟（T_{Desuff + Sup 10 m}）、60 分钟（T_{Desuff + Sup60m}）和 24 小时（T_{Desuff + Sup24h}）这七个时间点进行测量。每次测量时，在闭眼上覆盖透明薄膜，涂抹无菌凝胶，将探头置于眼睑横向平面，观察眼眶后纵切面最宽处的视神经，在眼球后 3 mm 处测量 ONSD。

研究结果显示，两组患者在手术过程中 ONSD 均显著增加（P < 0.001）。非肥胖组在 T_{Pneumo + Tren 15 m}、T_{Pneumo + Tren 30 m}、T_{Pneumo + Tren 60 m}、T_{Desuff + Sup10m}和 T_{Desuff + Sup60m}时，ONSD 相比 T_Induction显著增加，且在 T_{Desuff + Sup 24 h}时恢复至基线水平（P = 0.918）。而肥胖组在手术期间及术后，ONSD 同样显著增加，但直至 T_{Desuff + Sup 24 h}仍未恢复至基线水平（P < 0.001）。并且，肥胖组在各个时间点的 ONSD 均显著高于非肥胖组（P < 0.007）。

在其他指标方面，两组患者的平均动脉压和呼气末二氧化碳分压在各时间点均无显著差异（P > 0.05），但肥胖组的峰值吸气压力在各时间点均显著高于非肥胖组（P <0.001）。术后不良反应方面，肥胖组术后 1 小时 PONV 的发生率显著高于非肥胖组（59% vs. 21%，P = 0.001），而术后 24 小时 PONV 发生率以及术后头痛发生率在两组间无显著差异（P> 0.05）。

研究结论表明，肥胖患者在腹腔镜妇科手术期间及术后，ONSD 显著高于非肥胖患者，且术后气腹和 Trendelenburg 体位导致的 ONSD 升高在肥胖患者中 24 小时仍未恢复至基线水平。肥胖组术后 1 小时 PONV 发生率较高，可能与较高的 ONSD 有关。这提示在腹腔镜妇科手术中，尤其是对于肥胖患者，应避免过度和气腹时间过长或采用过陡的 Trendelenburg 体位，以防止颅内压过度升高，保障患者安全。

此次研究虽然取得了重要成果，但也存在一定局限性。例如，测量 ONSD 的操作人员未对测量时间点设盲，且单一操作人员测量虽可减少观察者间差异，但可能影响结果解读；研究对象中肥胖组平均 BMI 为 36 kg/m²，未涵盖病态肥胖患者（BMI≥40 kg/m²）；研究在亚洲人群中进行，结果可能无法推广至其他种族；基线 ONSD 在麻醉诱导后测量，未在清醒状态下测量，麻醉可能影响颅内压，进而影响术后 ONSD 恢复时间判断；手术时间包括气腹和 Trendelenburg 体位时间约 120 分钟，若时间改变，ONSD 恢复至基线的时间可能不同。

总体而言，这项研究为腹腔镜妇科手术中关注肥胖患者的颅内压变化提供了重要依据，未来还需进一步研究以完善相关结论，为临床实践提供更精准的指导。