如何利用重症超声管理ARDS患者的通气设置：从诊断到治疗监测的全面应用

《Intensive Care Medicine》：How we use critical care ultrasound in the management of ventilatory settings in ARDS patients

本文探讨了重症超声在ARDS患者通气管理中的应用，研究发现其能有效评估肺部通气情况，指导个性化通气策略，监测治疗效果及并发症，为ARDS患者管理提供了重要工具。

　　在重症监护病房中，ARDS患者的管理一直是极具挑战性的临床问题。ARDS以肺部通气功能严重受损为特征，传统诊断和监测手段存在局限性，如影像学检查的不便和风险。近年来，肺部超声（LUS）作为一种无创、便捷的床旁监测技术，逐渐受到关注。意大利帕维亚基金会IRCCS Policlinico San Matteo的Silvia Mongodi等研究人员开展了一项研究，探讨重症超声在ARDS患者通气管理中的应用价值，其成果发表在《Intensive Care Medicine》上。

这项研究深入分析了重症超声在ARDS患者管理中的多方面应用，包括诊断、通气模式选择、治疗效果监测以及并发症识别等。研究指出，ARDS的肺部超声表现具有独特性，如双侧通气丧失的征象（如B线或类组织样模式），但与心源性水肿不同，其通气丧失分布不均匀，存在未受累区域。通过定量肺部超声评分，可以评估肺部通气情况，指导个性化通气策略。例如，前胸壁LUS评分>2提示非局灶性ARDS，可能具有更高的肺复张潜力。此外，重症超声还能监测俯卧位通气效果，评估肺部复张情况，并识别高PEEP水平可能导致的右心室损伤等并发症。

研究人员采用的主要关键技术方法包括肺部超声成像、定量肺部超声评分、经食管超声心动图和经胸超声心动图等。样本队列来源于临床实践中的ARDS患者。

研究背景

ARDS是一种以肺部通气功能严重受损为特征的危重症，其诊断和管理一直是临床难点。传统影像学检查如CT虽能提供详细信息，但在重症患者中存在不便和风险。而肺部超声作为一种无创、便捷的床旁监测技术，具有实时、动态监测的优势，为ARDS患者的管理提供了新的思路。

研究方法

研究人员利用肺部超声对ARDS患者的肺部通气情况进行全面评估。通过观察肺部超声图像中的B线、类组织样模式等征象，结合定量肺部超声评分，将肺部通气丧失程度分为0到3分，分别表示正常、轻度、中度和重度通气丧失。此外，还结合经食管超声心动图和经胸超声心动图等技术，评估心脏功能，排除心源性水肿等其他疾病。

研究结果

1. ARDS的诊断与通气模式选择
   • 研究发现，ARDS患者的肺部超声表现具有独特性，双侧通气丧失分布不均匀，存在未受累区域，与心源性水肿的双侧对称性表现不同。通过定量肺部超声评分，可以将ARDS分为局灶性和非局灶性两种模式，前胸壁LUS评分>2提示非局灶性ARDS，可能具有更高的肺复张潜力。
   • 重症超声还能监测俯卧位通气效果，评估肺部复张情况。研究指出，俯卧位通气时，肺部超声评分的变化主要出现在后胸壁，与气体交换改善和肺复张密切相关。
2. 并发症识别
   • 高PEEP水平可能导致右心室损伤，通过超声心动图检测右心室扩张（RVEDA/LVEDA > 0.6）和右心室收缩功能障碍（TAPSE < 17 mm），可以及时识别右心室损伤。
   • 肺部超声还能检测气胸，通过观察肺滑动、肺脉冲、B线等征象，排除气胸的可能性。若怀疑气胸，可通过识别肺点进行确诊。
3. 治疗效果监测
   • 在治疗过程中，肺部超声可以动态监测肺部通气情况的变化。研究发现，随着患者病情的好转，肺部超声评分逐渐降低。此外，肺部超声还能监测肺部感染情况，通过观察肺部实变中的动态空气支气管征，识别感染的存在。

研究结论与讨论

本研究强调了重症超声在ARDS患者管理中的重要性。通过肺部超声，不仅可以快速、准确地诊断ARDS，还能实时监测肺部通气情况，指导个性化通气策略，及时识别并处理并发症，为ARDS患者的管理提供了有力支持。此外，肺部超声作为一种无创、便捷的床旁监测技术，具有广泛的应用前景，但其应用仍依赖于操作者的技能，需要进行充分的培训。未来，随着技术的进一步发展和临床应用的推广，重症超声有望在ARDS患者的管理中发挥更大的作用。