综述：A meta-analysis of the impact of initial hemodialysis access type on mortality in elderly incident hemodialysis population

《BMC Geriatrics》：A meta-analysis of the impact of initial hemodialysis access type on mortality in elderly incident hemodialysis population

本综述探讨了在老年血液透析患者中，不同初始血管通路类型对全因死亡率的影响

　　在老年血液透析患者中，选择合适的初始血管通路类型是一个重要的临床挑战。本综述通过系统回顾和荟萃分析，比较了中央静脉导管（CVC）与动静脉通路（AVa，包括动静脉瘘（AVF）和动静脉移植（AVG））作为初始血管通路对老年血液透析患者全因死亡率的影响。

背景知识： 血液透析（HD）是终末期肾病（ESRD）患者的一种生命维持治疗方式。理想的血管通路对于透析的顺利进行至关重要，常见的血管通路类型包括动静脉瘘（AVF）、动静脉移植（AVG）和中央静脉导管（CVC）。然而，对于年龄≥65岁的老年患者，由于其预期寿命有限且常伴有多种合并症，选择合适的初始血管通路类型面临诸多困难。美国肾脏病数据系统（USRDS）的数据显示，65岁及以上患者的ESRD发病率在所有年龄段中最高，且老年血液透析患者的死亡率上升速度比年轻患者更快。既往多项回顾性队列研究发现，在成年血液透析患者中，与动静脉瘘或动静脉移植相比，使用导管与更高的死亡率相关。因此，目前的临床实践指南推荐动静脉通路（AVa）作为一般血液透析人群的首选血管通路。但在实际临床中，老年患者由于血管条件不佳、预期寿命有限等原因，常被较少推荐进行动静脉瘘（AVF）的建立，而动静脉移植（AVG）则因需要更高的干预率来维持通畅而限制了其使用，因此导管仍然是老年患者开始血液透析时最常用的血管通路方法。

研究方法： 本研究遵循PRISMA指南，检索了PubMed（1946年至2023年3月20日）、Embase（1947年至2023年3月20日）和Cochrane图书馆，以识别比较65岁及以上血液透析患者中CVC与AVa作为初始血管通路的研究。主要结局指标为全因死亡率，次要结局指标包括心血管相关死亡率和感染相关死亡率。采用随机效应模型汇总纳入研究的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。使用Newcastle–Ottawa量表（NOS）评估每个纳入研究的偏倚风险。

实验结果： 共纳入10项研究，涉及超过300,000名患者，所有研究均为回顾性队列研究。与AVa相比，以CVC作为初始透析通路的老年患者（≥65岁）全因死亡率更高（HR=1.53，95%CI=1.41–1.67，I2=74.9）。此外，仅有的两项报告心血管相关死亡率和感染相关死亡率的研究也显示，与AVa相比，CVC与更高的心血管相关死亡率（HR=2.13，95%CI=1.37–3.29）和感染相关死亡率（HR=2.57，95%CI=1.61–4.12）相关。然而，由于纳入的队列数量有限，这一结论尚不具有足够的可信度。

关键结论： 在本分析中，观察到以CVC开始透析的老年患者死亡风险增加。然而，由于纳入分析的回顾性队列研究存在选择偏倚，因此需要进行随机对照试验以进一步证实这些发现。此外，本研究还进行了亚组分析，基于数据来源、老年定义、地区、随访持续时间和样本量等因素探讨异质性的来源，但未能明确解释异质性。在不同年龄亚组（65–74岁、75–84岁和≥85岁）中，与AVa相比，以CVC作为初始透析通路的患者死亡率均更高。敏感性分析表明，排除任何一项纳入的研究后，使用AVa作为初始透析通路的患者生存率更高的结果仍然一致。尽管漏斗图显示存在一定的不对称性，但Egger检验结果表明不存在小样本效应（P=0.907）。根据GRADEpro评估，这一发现的证据质量为非常低，主要限制因素是研究设计存在严重偏倚风险以及研究结果的不一致性。

讨论： 高龄被认为是动静脉瘘成熟失败的独立危险因素，老年患者在选择血液透析血管通路时面临困境，患者和医生通常更倾向于选择导管，因为预期寿命有限且存在合并症。然而，本综述和荟萃分析的结果表明，以CVC开始血液透析与更高的死亡风险相关。在心血管相关死亡率和感染相关死亡率方面，两项队列研究也表明，与AVa相比，以CVC作为初始血液透析通路的老年患者生存率更低，这与涉及成年血液透析患者的研究结果一致。根据USRDS的年度报告，心血管疾病是已知原因死亡的主要原因，其次是感染相关死亡占16.7%，老年患者死亡原因分布也呈现出类似模式。在本综述中，两项研究显示，与AVa相比，以导管开始血液透析的老年患者心血管相关死亡率和感染相关死亡率更高，这一发现可能有助于解释以导管开始血液透析的患者全因死亡率增加的现象。然而，由于纳入的队列数量有限，无法得出确切结论。CVC增加死亡率的可能机制是，导管的插入为细菌定植和生物膜形成提供了异物表面，这可能导致抗菌药物耐药性。在ESRD患者受损的免疫系统背景下，导管与更高的感染和死亡风险相关。此外，几项研究表明，炎症状态（以C反应蛋白（CRP）为标志）通过介导内皮功能障碍和加速动脉粥样硬化，预测血液透析患者的全因死亡率和心血管死亡率。后续研究发现，与通过动静脉瘘进行透析的患者相比，通过非感染性导管进行透析的患者CRP水平更高。这种与CVC相关的炎症状态，即使在没有感染的情况下，也可能有助于解释死亡率的增加。然而，Ravani等人的研究发现，排除和包括血管通路并发症的模型中，血管通路类型与全因死亡率之间的关联几乎相同。Quinn等人的研究也表明，在进行透析前动静脉瘘尝试的血液透析患者中，与使用动静脉瘘作为血管通路的患者相比，使用CVC治疗的患者生存率较低与血管通路并发症无关。这表明，血管通路类型与全因死亡率之间的关联可能受到血管通路并发症以外的因素的影响。本研究的优势在于，它对老年血液透析患者初始血管通路与结果之间的关系进行了定量分析，据我们所知，这方面的研究较少。我们的研究结果表明，AVa作为初始透析通路为老年患者提供了显著的生存优势，这对临床实践具有重要意义。据报道，近40%的患者由于肾病科医生的延迟转诊而开始透析较晚，这种延迟转诊（定义为透析开始前不到3个月）与治疗第一年的死亡率增加有关。这些患者通常会因急性肺水肿或高钾血症等紧急情况而在住院期间开始透析，这一群体被称为“紧急着陆者”。通过CVC紧急开始透析与高死亡率和住院率有关。因此，及时转诊和早期通路规划对于改善患者结果至关重要。早期规划有助于进行充分的透前准备，并确保选择最合适的通路类型。术前血管评估对于确定动静脉瘘（AVF）或动静脉移植（AVG）创建的可行性和成功率至关重要。常规的术前血管成像已被证明可以显著提高动静脉瘘的放置成功率，并改善前臂瘘管用于透析的充分性。此外，血管评估可以帮助识别不适合动静脉瘘的患者，从而避免不必要的手术及其相关并发症。我们承认，我们的分析存在一些局限性。首先，纳入我们分析的研究可能存在潜在的选择偏倚。在当前的临床实践中，维持性血液透析患者仍被建议选择动静脉瘘作为首选血管通路。然而，这一建议引入了固有的选择偏倚，因为使用CVC的患者通常健康状况较差。一些研究已经确定了使用CVC的常见原因，包括透析前护理不足、缺乏外科转诊、急性肾损伤后未能恢复、肾功能意外快速下降、由于腹膜透析相关并发症而改变透析方式或对初始透析方法的决定发生变化。紧急开始透析的患者被认为具有更高的死亡风险。为了减少选择偏倚，我们纳入的每项研究