药物洗脱支架植入后复发性亚急性支架内血栓：一项极具警示意义的病例研究

《BMC Cardiovascular Disorders》：Recurrent subacute stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: a case report

研究针对药物洗脱支架（DES）植入后复发性亚急性支架内血栓（ST）展开，强调诊断难点、血管内成像作用及个性化抗血小板方案的重要性。

　　在心血管疾病的治疗领域，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）宛如一位 “救星”，尤其是对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者而言，它能迅速打通堵塞的血管，挽救濒危的心肌细胞。随着医疗技术的不断进步，支架也在持续升级，从最初的裸金属支架，到如今的药物洗脱支架（Drug-Eluting Stent，DES）以及生物可吸收血管支架，每一次变革都旨在降低血管再狭窄的风险，提升患者的远期预后。

然而，就像再坚固的堡垒也有薄弱之处，支架相关的并发症依然是横亘在医患面前的难题。即使 DES 已经在很大程度上改善了治疗效果，但急性、严重的支架相关并发症依旧无法被完全攻克，这些并发症不仅会增加患者的死亡率，还让临床治疗充满挑战。在此背景下，来自厦门大学附属翔安医院心内科以及厦门苏颂医院心内科的研究人员，对一起罕见的药物洗脱支架植入后复发性亚急性支架内血栓（Stent Thrombosis，ST）病例展开了深入研究，相关成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》上。

此次研究中，研究人员主要运用了冠状动脉造影（Coronary Angiography，CAG）和血管内超声（Intravascular Ultrasound，IVUS）这两种关键技术。冠状动脉造影能够清晰地展示冠状动脉的形态、狭窄程度以及血流情况，为判断病变部位和制定治疗方案提供重要依据。血管内超声则像是医生放入血管内的 “透视眼”，可以更直观地观察支架内的情况，判断是否存在血栓、支架贴壁是否良好等。

病例呈现

一位 51 岁的女性患者，有着高血压和下肢深静脉血栓的病史。她因胸骨后疼痛前来就诊，经检查确诊为急性下后壁心肌梗死。医生迅速为她实施了 PCI 手术，在左回旋支（Left Circumflex Artery，LCX）植入了依维莫司洗脱支架。术后，患者接受了双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy，DAPT），包括阿司匹林和替格瑞洛等药物。

但令人揪心的是，术后第 8 天，复查造影发现左回旋支近端支架部位出现局部闭塞，经血管内超声检查证实为亚急性支架内血栓。医生们紧急采取措施，再次植入支架并进行药物球囊扩张术，恢复了血管通畅。然而，这只是噩梦的开始，术后第 12 天，患者再次出现类似症状，被诊断为复发性急性 ST 段抬高型心肌梗死（Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，ASTEMI）。更糟糕的是，术后第 25 天，第三次冠状动脉造影显示亚急性支架内血栓再次复发。

讨论与结论

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的治疗在过去三十年取得了显著进展，但对于急性 ST 段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的患者，最佳的血运重建策略和时机仍存在争议。目前的指南和临床试验表明，分期血运重建可能是更安全有效的方法。

支架内血栓和支架内再狭窄（In-Stent Restenosis，ISR）是 PCI 术后的重要并发症。区分这两者至关重要，它们在定义、发生时间、病理生理机制、血管造影特征、血管内超声和光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）表现以及临床表现和治疗方法上都存在差异。血管内超声和光学相干断层扫描在鉴别诊断中发挥着关键作用，准确区分有助于采取针对性的治疗策略。

在本病例中，复发性亚急性支架内血栓的出现，引发了对优化抗血小板方案的思考。患者在双联抗血小板治疗下，外周血小板计数持续升高，可能存在血小板抑制不足或药物诱导的过敏反应。这提示临床医生在选择抗血小板药物时，需要综合考虑患者的个体差异，进行个性化治疗。同时，组织脱垂在支架植入后并不罕见，它与不良短期结局相关，虽然光学相干断层扫描在鉴别组织脱垂和血栓方面具有优势，但由于成本和操作复杂性，临床应用受限。此外，支架材料可能引发过敏反应，导致 Kounis 综合征等，这也增加了诊断和治疗的难度。

综上所述，该病例研究强调了对高风险患者进行个体化风险分层和多学科管理的重要性。PCI 术后的严格监测必不可少，尤其是对于接受药物洗脱支架的患者，应结合先进的血管内成像技术，及时发现并处理并发症。同时，需要根据患者的具体情况制定个性化的抗血小板方案，对高风险患者进行更严密的监测和干预。未来的研究应聚焦于深入了解支架材料、免疫反应和血栓形成途径之间的相互作用，制定标准化的诊疗方案，以改善这类患者的预后。