全内镜下经椎板间入路腰椎减压术的学习曲线研究：51 例手术积累，解锁熟练技能

《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》：Learning curve for full-endoscopic lumbar decompression via interlaminar approach using the learning curve cumulative summation analysis

为评估全内镜下经椎板间入路腰椎减压术（FESS）学习曲线，研究人员分析 60 例患者，发现需 51 例达熟练，意义重大。

　　在人口老龄化的大背景下，退行性脊柱疾病患者数量不断攀升，且很多患者伴有多种合并症。传统的开放性手术创伤大，对于身体较为虚弱的患者来说，恢复过程困难重重。于是，微创脊柱手术应运而生，其中，内镜脊柱手术（ESS）凭借着创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优势，受到了广泛关注。然而，ESS 中的全内镜脊柱手术（FESS）却因其技术复杂，被认为学习曲线陡峭，这使得许多医生在尝试开展该手术时心存顾虑。那么，究竟要做多少例 FESS 手术，医生才能达到熟练水平呢？这成为了众多脊柱外科医生关心的问题。

为了解开这个谜团，来自韩国首尔 Bumin 医院脊柱内镜中心和首尔国立大学医学院附属盆唐医院脊柱中心的研究人员 Sung Cheol Park、Sang-Min Park 等人展开了一项研究。该研究成果发表在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》上。

研究人员采用了回顾性研究方法，对一位具有 4 年经验的骨科脊柱外科医生从 2023 年 8 月至 2024 年 6 月期间开展的单节段经椎板间内镜下单侧腰椎减压术（IE-ULD）的病例进行分析。研究的关键技术方法主要包括：一是详细回顾患者的医疗记录，收集患者的人口统计学信息、术前狭窄分级、手术细节、住院时长（LOS）、围手术期并发症以及临床结局等数据；二是运用学习曲线累积求和（LC-CUSUM）分析，以手术时间作为主要衡量指标，将目标时间设定为 80 分钟（基于同一位医生显微镜下椎板切除术的平均手术时间） ，并设定了一系列统计参数，利用 Excel 软件计算 LC-CUSUM 和 CUSUM 分数，用 SPSS 25.0 软件进行其他统计分析。

研究结果如下：

• 学习曲线与手术时间：LC-CUSUM 分析显示，在完成 51 例手术后，医生达到了熟练水平。早期（≤30 例）手术的平均时间为 90.20±24.44 分钟，而后期（>30 例）手术的平均时间显著下降至 71.47±16.65 分钟（p=0.001），这表明随着手术例数的增加，医生操作越来越熟练，手术时间明显缩短。
• 失血量变化：早期手术的估计失血量（EBL）为 54.83±42.58 毫升，后期减少至 34.83±19.10 毫升（p=0.024） ，这意味着随着医生经验的积累，手术过程中的出血情况得到了更好的控制。
• 并发症情况：早期和后期的总体并发症发生率均为 10%，硬膜撕裂发生率在两个时期均为 6.67%，后期出现 1 例（3.33%）神经根损伤，早期有 1 例（3.33%）减压不完全，两组均未出现术后血肿。这说明虽然处于学习阶段，但有经验的医生进行该手术时，并发症发生率仍能保持在较低水平。
• 临床结局：通过重复测量方差分析（RM-ANOVA），两组患者的视觉模拟评分（VAS）和 Oswestry 功能障碍指数（ODI）在术后 6 个月与术前相比均有显著改善（p<0.001），且两组之间无显著差异。这表明即使在学习早期，该手术也能取得较好的临床效果。

研究结论和讨论部分指出，本研究通过 LC-CUSUM 分析，明确了全内镜下经椎板间入路腰椎减压术达到熟练水平大约需要 51 例手术。尽管学习周期较长，但早期和后期的并发症发生率以及临床结局相似，这说明具有丰富显微镜手术经验的医生在学习阶段也能安全开展 FESS 手术。此外，研究还发现 FESS 与双孔内镜脊柱手术（BESS）达到熟练所需的手术例数相近，挑战了传统观念中 FESS 学习曲线特别陡峭的认知，这有助于减少医生对开展 FESS 手术的心理障碍。同时，FESS 在手术器械和技术方面具有独特优势，如手术器械的进步使其手术适应症扩大，且手术入路侧的不同不会影响其 portal 定位，相比 BESS 可能对肌肉损伤更小，这些优势表明 FESS 对于合适的手术患者来说，是传统显微镜手术和 BESS 的可行替代方案。

不过，该研究也存在一些局限性，如回顾性研究可能存在选择偏倚和混杂因素，手术时间受多种因素影响，医生之前的 BESS 经验可能缩短学习曲线，研究仅针对单节段减压，随访时间较短未评估长期结局和并发症等。但总体而言，这项研究是首次基于单名医生经验利用 LC-CUSUM 分析评估 FESS 学习曲线，为脊柱外科医生从显微镜手术向全内镜手术过渡提供了重要参考，对推动微创脊柱手术的发展具有重要意义。