前交叉韧带重建术的优化策略：关键因素与技术要点

《Die Unfallchirurgie》：Ruptur des vorderen Kreuzbands

本文聚焦于前交叉韧带（ACL）断裂的重建治疗，探讨了基于移植体选择、重建技术和生物力学因素（如胫骨坡度和旋转不稳）的个体化治疗方案，为改善患者术后恢复和降低再断裂风险提供了重要指导。

　　前交叉韧带（ACL）断裂是常见的运动损伤之一，尽管近年来治疗技术不断进步，但仍有部分患者在术后无法恢复到术前的活动水平。为了提高ACL重建的成功率，改善患者的术后功能和生活质量，奥地利因斯布鲁克Gelenkpunkt运动与关节外科中心的研究人员开展了一项关于ACL重建术中关键因素和优化策略的研究。该研究深入探讨了移植体选择、手术技术、生物力学因素以及伴随损伤处理等方面，旨在为临床实践提供科学依据和指导。研究成果发表在《Die Unfallchirurgie》杂志上。

ACL重建术的优化策略

背景知识 ACL是膝关节内的重要稳定结构，其主要功能是限制胫骨相对于股骨的过度前移以及膝关节的旋转不稳。ACL断裂后，患者常表现为膝关节不稳定、疼痛和活动受限，严重影响日常生活和运动能力。尽管ACL重建术是治疗ACL断裂的常用方法，但术后仍有5% - 20%的患者会出现膝关节再次不稳定的情况。因此，如何优化ACL重建术，提高手术成功率和患者满意度，成为运动医学领域的重要研究课题。

研究方法 研究人员综合分析了大量文献资料，并结合临床实践，从以下几个方面展开了研究：

1. 移植体选择：对比了自体移植体（如腘绳肌腱、髌腱骨-髌腱-骨、股四头肌腱等）和异体移植体的优缺点，探讨了不同移植体在不同患者群体中的适用性。
2. 手术技术：重点研究了隧道定位、重建技术（单束与双束重建）以及如何根据解剖标志进行精准操作。
3. 生物力学因素：分析了胫骨后倾坡度（PTS）和旋转不稳对ACL重建效果的影响，并探讨了相应的矫正策略。
4. 伴随损伤处理：研究了ACL断裂时常见的伴随损伤（如半月板损伤、内侧副韧带损伤等）的处理方法及其对整体治疗效果的影响。

研究结果

1. 移植体选择 研究表明，自体移植体在ACL重建中具有独特优势。其中，股四头肌腱（Quadriceps tendon, QT）因其良好的生物力学性能（如较高的抗拉强度、断裂伸长率和弹性模量）以及较低的供区并发症，逐渐受到关注。与腘绳肌腱（Hamstring tendon, HS）相比，QT在青少年患者中的再断裂率更低。此外，QT保留了HS复合体，有助于维持膝关节的动态稳定性。然而，对于活动量较低的患者，HS仍然是一个不错的选择。
2. 手术技术 精准的隧道定位是ACL重建成功的关键。研究指出，ACL的解剖结构较为复杂，其股骨止点呈扁平的“带状”结构，无明显经典的两束区分。股骨隧道应放置在ACL受力最大的纤维区域，即传统的“前内侧（anteromedial, AM）位置”。胫骨隧道的定位则需参考半月板前角等解剖标志，同时注意保护半月板根部，避免医源性损伤。
3. 生物力学因素 胫骨后倾坡度（PTS）与ACL损伤及重建后的稳定性密切相关。较高的PTS会在膝关节轴向负荷下产生向前的剪切力，导致胫骨前移（anterior tibial translation, ATT），增加重建后移植体的失败风险。研究表明，内侧PTS的增加与静态和动态ATT的增加有关，而外侧PTS的增加则与旋转不稳相关。对于PTS≥12°的患者，建议进行胫骨高位截骨术（如前闭合楔形截骨术，anterior closing wedge osteotomy, ACWO）以纠正斜度，降低移植体失败风险。ACWO根据与胫骨结节的关系可分为上结节、跨结节和下结节三种类型，其中下结节ACWO在德国较为常用，适用于伴有Patella alta的患者，且可通过斜向截骨实现相对简单的闭合。
4. 旋转不稳 旋转不稳是ACL重建失败的主要原因之一。研究重点探讨了前外侧旋转不稳（anterolateral rotational instability, ALRI）和前内侧旋转不稳（anteromedial rotational instability, AMRI）的诊断与处理。ALRI常由ACL断裂合并前外侧结构（如髂胫束、前外侧韧带等）损伤引起，临床上表现为高度阳性的Pivot-Shift试验。影像学检查可发现Segond骨折等征象。对于ALRI的治疗，目前尚无明确的循证医学证据支持特定的外侧手术方法，但临床实践中，对于高危患者（如年轻运动员、有高旋转需求的患者等），可考虑进行外侧加强手术。AMRI则多与内侧副韧带（medial collateral ligament, MCL）损伤相关。研究表明，未处理的内侧松弛会使ACL重建移植体失败风险增加13 - 17倍。内侧副韧带由浅层和深层组成，其中浅层MCL（superficial medial collateral ligament, sMCL）是抵抗外旋和内侧不稳的主要结构。对于MCL损伤的处理，应根据损伤程度和患者情况选择修复或重建手术。
5. 半月板损伤处理 半月板损伤是ACL断裂的常见伴随损伤，其发生率在急性期可达55% - 85%。半月板在膝关节的稳定性中起着重要作用，因此，对于半月板损伤的处理应尽量采取修复而非切除。研究表明，早期（伤后< 12周）进行半月板修复的成功率较高。对于无法修复的半月板损伤，应尽量进行有限的切除。此外，研究还强调了在ACL重建术中常规检查半月板后角“Ramp”区域的重要性，因为较大的Ramp损伤若未处理，可能导致重建后膝关节的持续不稳和功能不良。

结论与讨论 本研究强调了ACL重建术中个体化治疗的重要性，提出了基于患者具体情况的移植体选择、手术技术优化、生物力学因素纠正以及伴随损伤处理的综合治疗方案。通过精准的诊断和治疗，可显著提高ACL重建的成功率，改善患者的术后功能和生活质量。研究结果对于指导临床实践具有重要意义，尤其是在处理复杂病例和高要求患者时，提供了科学依据和参考。然而，研究也指出，尽管目前已有多种技术和方法可用于ACL重建，但仍需进一步的研究和探索，以不断完善治疗策略，提高治疗效果。