美国再生障碍性贫血患者的初始治疗研究成果显著

《Annals of Hematology》：Initial management of patients with acquired aplastic anemia in the United States: results from a large national claims database

为探究成人 AA 治疗模式，研究人员分析数据库，发现治疗存在不足，强调改善诊疗的重要性。

　　再生障碍性贫血（acquired aplastic anemia，AA）是一种极为罕见的免疫介导疾病，就像身体内部的 “造血工厂”—— 骨髓罢工了一样。正常情况下，骨髓能够源源不断地制造出红细胞、白细胞和血小板等各种血细胞，维持身体的正常运转。但患上 AA 后，免疫细胞会错误地攻击骨髓中的造血干细胞，导致骨髓无法正常工作，全血细胞减少。这使得患者免疫力下降，容易感染各种病菌，还可能出现出血等危险情况，严重威胁生命健康。更麻烦的是，40 - 60% 的 AA 患者体内还可能隐藏着阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）克隆，这种克隆细胞可能会引发严重的溶血反应，进一步加重病情。

目前，针对 AA 的治疗手段有限。异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplant，HSCT）是唯一能治愈 AA 的方法，但它通常只适用于年龄较小、有匹配同胞供体的患者。马源抗胸腺细胞球蛋白（anti - thymocyte globulin，ATG）联合环孢素（cyclosporine，CsA）等免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）是常用的治疗方案，后来艾曲泊帕（eltrombopag，EPAG）的加入进一步改善了治疗效果。然而，以往的研究大多局限于小规模的临床试验和少数医疗中心的观察性研究，无法全面了解真实世界中 AA 患者的治疗情况。为了填补这一空白，来自耶鲁大学医学院等机构的研究人员开展了一项重要研究，相关成果发表在《Annals of Hematology》杂志上。

研究人员利用蓝十字蓝盾（Blue Cross Blue Shield，BCBS）Axis 行政数据库，进行了一项回顾性队列研究。该数据库涵盖了美国约三分之一人口的商业医疗索赔信息，为研究提供了丰富的数据来源。研究聚焦于 2016 年 7 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日期间确诊为 AA 的成年患者，对他们在确诊后 6 个月内的初始检查和治疗情况进行了详细分析。在研究过程中，研究人员运用了多种数据分析方法。通过国际疾病分类第 10 版（ICD - 10）编码确定 AA 患者，根据输血需求将患者分为高输血需求 AA（HT - AA）和低输血需求 AA（LT - AA）两组。利用 ICD - 10 诊断代码和相关程序代码，识别患者的感染、出血并发症以及接受的治疗和支持性护理措施。同时，运用描述性统计分析、卡方检验、t 检验、Mann - Whitney 检验、多变量逻辑回归分析和多变量 Cox 比例风险模型等统计方法，对数据进行深入挖掘，以评估各种因素对治疗决策和治疗起始时间的影响。

AA 患者的基本情况：研究共筛选出 4245 名诊断为 AA 的个体，经过严格的筛选标准，最终 793 名患者纳入研究队列。患者的中位诊断年龄为 49 岁，女性占比 52.3% 。其中，LT - AA 患者 542 例（69.2%），HT - AA 患者 251 例（30.8%）。两组患者在社会人口学特征上无显著差异，但 LT - AA 患者的合并症负担相对较低。

AA - directed 治疗情况：在确诊后的 6 个月内，只有 42.6% 的患者接受了 AA - directed 治疗。在 HT - AA 患者中，最常用的治疗方案是 CNI 和 EPAG 联合治疗（51.7%），而推荐的一线三联疗法（ATG、CNI 和 EPAG）仅在 4.4% 的患者中使用，HSCT 的使用率也较低（18.7%）。在 LT - AA 患者中，24.9% 的患者接受了 AA - directed 治疗，同样以 CNI 和 EPAG 联合治疗为主（37.0%）。

PNH 检测和治疗情况：整个队列中，只有 55.5% 的患者在 AA 诊断时进行了流式细胞术（FC）检测以筛查 PNH。HT - AA 患者的检测比例较高（85.7%），而 LT - AA 患者的检测比例仅为 41.5% 。在 6 个月内，只有 3.2% 的患者接受了针对 PNH 的治疗。

支持性护理情况：大部分患者（67.8%）接受了支持性护理，包括抗菌治疗、红细胞和血小板输注等。HT - AA 患者的输血需求明显高于 LT - AA 患者，住院率和住院时间也更长。

影响治疗决策的因素：多变量分析显示，HT - AA 患者比 LT - AA 患者更有可能在确诊后 6 个月内接受 AA - directed 治疗。年龄≥65 岁的患者接受治疗的可能性较低，但当排除接受 HSCT 和 ATG 的患者后，年龄的影响不再显著。此外，年龄≥40 岁的患者治疗起始时间明显延迟。

住院情况和并发症：在确诊后的 6 个月内，50.1% 的患者至少有一次住院。HT - AA 患者的住院次数、急诊就诊次数以及住院时间均显著高于 LT - AA 患者。同时，HT - AA 患者感染和出血并发症的发生率也更高。

研究结果表明，在真实世界中，AA 患者的治疗存在一些问题。一方面，推荐的一线三联疗法和 HSCT 的使用率较低，可能是由于患者相关因素（如年龄、合并症等）、系统障碍（如医疗资源有限、供体不足等）以及医生因素（对治疗指南的熟悉程度和治疗决策的差异）导致的。另一方面，PNH 筛查的利用率不足，可能导致部分患者无法及时发现和治疗 PNH 相关并发症。

这项研究的意义重大，它为 AA 的临床管理提供了重要的真实世界数据。研究结果提示，需要采取措施改善 AA 患者的诊断评估和治疗，包括提高医生对治疗指南的依从性、优化医疗资源配置、加强对患者的教育等。同时，研究也为后续进一步研究 AA 的治疗策略和克服治疗障碍提供了方向，有助于提高 AA 患者的治疗效果和生活质量，为未来的临床实践和研究奠定了坚实的基础。<该研究的局限性也不可忽视。bcbs axis 索赔数据缺乏实验室值、病理和分子检测结果，无法依据 camitta 标准独立确认 aa 诊断和准确分类疾病严重程度。研究采用的疾病严重程度分类标准与传统标准不同，解读结果时需谨慎。此外，数据无法确认流式细胞术的检测指征，可能高估 pnh 检测频率，且缺乏患者人口统计学详细信息，无法分析不同种族和民族的治疗差异。观察期在 fda>

尽管存在这些不足，该研究仍是美国成人 AA 患者最大规模的真实世界分析之一。它揭示了 AA 患者在实际治疗中存在的问题，为后续研究指明了方向。未来研究应聚焦于如何克服这些障碍，提高 AA 患者的治疗可及性和疗效，推动 AA 治疗领域的进步，使更多患者受益。