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本文综述了妇科腹腔镜手术常见术中并发症，阐述其预防和治疗方法，强调安全规则和技术的重要性。
引言
腹腔镜技术在妇科手术中应用广泛，它以较低的手术侵入性、较少的创伤、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快以及良好的美容效果，成为许多手术的金标准。然而，该技术也存在并发症风险，其发生率在 0.69% - 6.22% 之间，其中重大并发症约占 2.84%。常见的术中并发症有出血（1.1%）、肠道损伤（0.5%）和尿路损伤（0.7%）等。并发症的发生受多种因素影响，如患者年龄大于 38 岁、手术时间超过 99 分钟、存在附件病变等是术中损伤的危险因素；手术时间超过 94 分钟、血红蛋白下降大于 2g/dL、美国麻醉医师协会（ASA）状态为 III 级等与术后并发症相关。此外，外科医生的经验对并发症发生率影响显著，手术时间越长、复杂度越高，风险越大。不过，通过理论知识学习和实践经验积累，外科医生的手术熟练度会逐渐提高，从而降低并发症发生率。同时，技能培训，如现场手术、视频教程、在人工或动物模型上练习，以及虚拟现实（VR）模拟等，都有助于提升手术熟练度。
研究方法
本研究是一项叙述性综述，旨在全面概述妇科腹腔镜手术中常见的术中并发症，包括 trocar 插入、肠道、尿路和血管损伤等。研究人员通过在 PubMed/MEDLINE、Google Scholar 和 Embase 等数据库进行结构化检索，筛选出相关文献。检索范围涵盖从数据库建立至 2024 年 5 月的各种研究类型，包括临床试验、观察性研究、综述和病例报告等。筛选时遵循特定的纳入和排除标准，最终由三位独立审稿人严格评估文献的相关性和科学质量，对于存在的分歧通过共识解决。
手术入路相关并发症
手术入路并发症在腹腔镜手术中较为常见，即使是简单的腹腔镜手术也可能发生，其发生率虽低，但却占所有腹腔镜并发症的 50% 以上。这些并发症分为轻微和严重两类，轻微并发症如大网膜损伤、轻度出血等；严重并发症则包括肠道、膀胱、输尿管和血管损伤等，其中肠道和大血管损伤最为常见且严重。
目前，trocar 插入主要有三种方法：传统的闭合式入路技术（Veress 针联合 CO2预充气）、Hasson 非充气开放式入路技术和直接 trocar 或光学入路方法。每种方法都有其优缺点，例如 Veress 针技术可在 trocar 插入前形成保护气垫层，但存在腹膜前充气和插入失败的风险；Hasson 技术能减少腹膜后血管损伤，但手术速度较慢且增加了筋膜切开时肠道穿孔的风险；直接入路技术速度快、失败率低且内脏损伤风险小，但血管损伤风险相对较高。近年来，直接入路 trocar 因其较低的并发症风险逐渐受到青睐，但目前尚无一种普遍认为最安全的 trocar 插入方法，外科医生应选择自己最熟练的技术，并根据实际情况灵活调整。此外，径向扩张 trocar（RET）也在临床中应用，它能减少 trocar 部位出血、内脏和血管损伤以及术后粘连，但插入时需要更大的力量且较难控制。
为了降低手术入路并发症风险，有一系列通用的安全规则。如通过详细的病史询问和术前成像，评估患者发生粘连的风险，确定更安全的手术入路点；在插入 Veress 针或 trocar 时，轻轻提起腹壁，减少肠道穿孔风险；使用光学 trocar，增强可视化效果，减少盲目插入带来的损伤；术前插入 Foley 导尿管和鼻胃管，降低膀胱和胃部损伤风险等。同时，针对不同的 trocar 插入技术，也有相应的安全规则和操作技巧，例如 Veress 针插入时要注意正确的握持和插入角度，通过压力测试、空气抽吸测试和注射测试等确认其在腹腔内的正确位置。
肠道并发症
肠道和血管损伤占腹腔镜并发症的 70%，其中肠道损伤发生率为 0.36%，主要影响乙状结肠、直肠和小肠。肠道损伤的原因多样，包括 Veress 针插入、热效应、冷切割和组织移动等，而腹膜粘连或既往开腹手术史会显著增加肠道损伤的风险。
肠道并发症的发生可分为早期和晚期，早期并发症多源于 trocar 插入和肠道移动，晚期则包括热损伤、肠道梗阻和吻合口漏等。由于肠道损伤的症状可能不明显，误诊率较高，15 - 50% 的肠道损伤在术后 24 小时内未被发现，这大大增加了患者的死亡率。
为预防肠道并发症，外科医生应熟悉腹腔镜器械和解剖结构，使用专门的肠道抓钳，减少对肠道的压力，避免组织移动时造成损伤。在使用能量设备时，要注意控制时间，避免长时间接触组织，防止热损伤。例如，双极能量峰值可达 100°C，使用时应限制应用时间；超声设备使用后，需等待一段时间冷却，再进行肠道操作。此外，术中仔细检查肠道，尤其是在使用能量设备后，以及时发现潜在的损伤。
一旦发生肠道损伤，应根据损伤的程度进行相应的处理。较小的损伤（<1 cm）可使用单根 3/0 可吸收单丝缝线进行修复，较大的损伤则需要双层缝合。同时，建议咨询普通外科医生，以确保修复的准确性和安全性。如果确认存在穿孔，还应给予抗生素治疗，预防继发感染。
膀胱并发症
膀胱损伤是腹腔镜手术中常见的内脏器官损伤之一，发生率在 0.03 - 0.24% 之间。在复杂的妇科手术中，如存在纤维化或解剖结构改变（如既往剖宫产或深部子宫内膜异位症）时，膀胱损伤的风险会增加。
为预防膀胱损伤，在手术中应充分暴露膀胱，识别膀胱与前阴道壁之间的解剖间隙，助手将膀胱向上牵拉，有助于手术操作。使用阴道瓣膜在切开阴道前穹窿时保持 1 cm 的安全距离，可降低膀胱损伤和瘘管形成的风险。术前进行导尿，可使膀胱减压，增强手术视野的清晰度，减少损伤风险。在手术过程中，合理使用子宫操纵器，保持手术视野清晰，也能降低意外损伤的风险。
如果发生膀胱损伤，对于较小的膀胱壁损伤，可使用 2/0 或 3/0 Vicryl 或单丝缝线进行单层或双层缝合，并留置导尿管 10 - 15 天。在手术结束时，通过亚甲蓝试验（向 Foley 导尿管注入≥150 ml 液体）检查缝合的完整性，若阴道内出现蓝色液体，则提示存在膀胱阴道瘘。对于疑似输尿管口附近的损伤，应进行膀胱镜检查，若确认输尿管损伤，则需要放置双 J 输尿管支架 6 - 8 周。此外，还需评估膀胱功能，如监测排尿后残余尿量，若残余尿量大于 150 ml，可能提示存在副交感神经损伤。
输尿管并发症
输尿管在妇科手术中极易受到损伤，其总体损伤发生率在 0 - 2.2% 之间。在子宫切除术等手术中，输尿管损伤的风险较高，尤其是在盆腔边缘和宫颈附近，如输尿管穿过子宫动脉下方的部位。风险因素包括深部浸润性子宫内膜异位症、大子宫、子宫切除术和大量出血等。
为预防输尿管损伤，在手术中应在关键解剖标志处识别输尿管，并追踪其走行。使用先进的成像技术，如吲哚菁绿荧光成像，可增强输尿管的可视化效果，特别是在复杂手术中。对于高风险手术，可考虑预防性输尿管支架置入，有助于术中识别输尿管。在子宫切除术中，通过创建阔韧带后叶的开窗、正确操纵子宫等操作，可增加手术安全性，减少输尿管损伤的风险。同时，要避免在靠近输尿管路径的韧带（如漏斗骨盆韧带和子宫骶骨韧带）附近过度牵拉组织。
一旦发生输尿管损伤，应根据损伤的类型和程度进行相应的处理。如钳夹或热损伤需要放置输尿管支架和 Foley 导尿管，10 - 14 天后取出；对于广泛的血管损伤和蠕动丧失，可能需要进行输尿管切除；损伤部位距离输尿管口 5 cm 以内时，通常需要进行输尿管再植术，并将吻合口固定在腰大肌上以减轻张力；损伤部位距离膀胱 5 cm 以内时，可进行带支架的吻合术。在处理输尿管损伤时，建议咨询泌尿外科医生，以确保获得最佳的治疗效果。
血管并发症
血管并发症在腹腔镜手术中的发生率为 0.04 - 0.5%，是导致腹腔镜手术死亡的主要原因之一，但由于一些非致命性病例未被报告，其实际发生率可能被低估。既往腹部手术和粘连是 trocar 相关肠道或大血管损伤的主要风险因素，大多数血管损伤发生在腹部进入阶段，其中右髂动脉由于靠近脐部，特别容易受到损伤。
为预防血管并发症，外科医生在手术中必须确保器械（如 Veress 针、trocar 等）正确放置在腹腔内，维持 12 - 14 mmHg 的腹腔内压力，并尽量减少针的操作。在放置侧 trocar 时，应将其置于髂前上棘上方 2 - 3 cm 的安全区域，避免损伤腹壁浅动脉和深动脉。使用锥形或扩张式 trocar 可降低血管损伤的风险，但更重要的是要熟练掌握手术入路技术。此外，对于存在粘连的患者，早期去除网膜或腹膜粘连，可改善手术视野，避免意外的血管损伤。
如果发生血管损伤，对于腹壁浅动脉损伤，可通过腹腔镜在上游和下游进行缝合，或在 trocar 部位插入 Foley 导尿管进行机械止血；对于大血管损伤，通常需要立即进行开腹手术，以实现最佳的止血效果；对于髂血管损伤，可在腹腔镜下夹住撕裂边缘，用 4/0 - 6/0 非吸收性缝线进行缝合。在紧急情况下，可暂时牺牲或夹住一些次要血管分支，以控制出血，但要确保关键结构的安全。
讨论
研究的偏倚和局限性
本叙述性综述在综合多种来源的文献时具有一定的灵活性，但也存在研究选择偏倚和数据异质性等局限性。不同研究中外科医生的手术经验差异、并发症报告和定义的不一致、不同地区或机构患者人群和手术技术的差异等，都会影响研究结果。此外，关于 trocar 插入技术和并发症的数据存在不一致性，不同地区或医疗系统的研究结果也存在差异，这表明在解释数据时需要谨慎。未来需要进行系统综述，以更严格地验证这些研究结果。
妇科手术实践中的争议和辩论
在妇科腹腔镜手术中，有多个方面存在争议。例如，Veress 针和 Hasson 开放式入路技术的选择，Veress 针入路速度快，但肠道和血管损伤风险较高；Hasson 技术可降低这些风险，但手术时间较长且存在端口部位疝的风险。对于有粘连的患者，选择 Palmer 点进行腹腔镜入路虽可降低肠道和血管损伤风险，但存在 trocar 放置困难等技术挑战。预防性输尿管支架置入也存在争议，一些人认为可预防损伤，但也有人指出会增加感染风险和延长手术时间，且对降低损伤率效果不明显。术中出血管理方面，先进的止血剂与传统方法（如双极凝血、缝合）的效果和成本效益存在争议，先进的双极技术在减少热损伤方面的优越性和成本效益也尚未得到证实。此外，粘连屏障的使用也存在不确定性，虽然一些研究表明其可减少术后粘连，但对其成本效益和潜在的炎症反应存在担忧。
结论
虽然由于患者的解剖变异和既往手术史，妇科腹腔镜手术的入路并发症难以完全避免，但严格遵守安全规则可显著降低损伤风险。外科医生应选择自己最熟练的 trocar 插入技术，放置侧 trocar 时要注意安全区域，使用光学 trocar 时要注意方向，避免损伤大血管。肠道损伤较为常见，术后需要仔细检查腹部。通过膀胱提升、子宫操纵和输尿管识别等操作，可提高腹腔镜手术的安全性。
未来的研究应关注腹腔镜手术的长期结果，特别是在复杂病例中的应用，并开发针对高风险患者的预测模型。机器人辅助手术和先进的成像技术在提高手术精度和安全性方面具有潜力，需要进一步研究以确定其在常规临床实践中的应用。同时，定期更新国际指南和开展多中心试验，对于验证创新技术、确保手术的可重复性和标准化实践至关重要，有助于推动妇科腹腔镜手术的持续发展。
