综述：提高新生儿复苏效果：连接理论与实践

《European Journal of Pediatrics》：Enhancing neonatal resuscitation outcomes: bridging theory and practice

本文回顾新生儿复苏指南发展，探讨影响因素、挑战与争议，强调循证实践重要性。

　　# 新生儿复苏：从历史到现代的探索与进步

引言

新生儿复苏是对出生时无法自主呼吸的新生儿进行急救的关键手段，在全球范围内，出生窒息每年导致超过 80 万新生儿死亡，低收入和中等收入国家（LMICs）的负担尤为沉重。标准化的指南和培训项目对于降低这些死亡至关重要，其相关协议也在随着新生儿科学技术的进步不断更新。过去几十年，新生儿复苏领域发生了巨大变革，这得益于持续的研究和国际合作。本文将追溯新生儿复苏指南的历史演变，探讨当前的实践现状、影响指南发展的因素，以及面临的挑战与争议，并通过案例研究展示其实践效果。

新生儿复苏方法的演变

早期复苏方法

新生儿复苏的起源可追溯到一些原始的做法，比如在二十世纪初，助产士和医生常采用拍打新生儿背部、用冷水刺激以及使用简单的吸引装置清理气道等方法。但这些方法缺乏科学依据，有时反而对新生儿造成伤害。直到 20 世纪 50 年代，正压通气（PPV）的出现彻底改变了新生儿复苏的局面，它为窒息新生儿提供了有效的呼吸支持，但当时还缺乏统一的标准，操作存在很大差异。

指南的发展

20 世纪 70 年代，新生儿复苏指南正式问世，这是儿科护理的重要里程碑。美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）意识到需要标准化的操作流程，早期指南主要基于气道清理、触觉刺激和提供氧气等基本干预措施。1970 年代发布的第一版官方指南引入了 Apgar 评分，这一评分成为评估新生儿状况的重要标准。此后，随着技术的进步，如 20 世纪 80 年代脉搏血氧仪开始用于监测新生儿血氧饱和度，指南也在不断更新。

医学进步的影响

医学创新对新生儿复苏指南产生了深远影响。例如，新生儿呼吸机的改进降低了气压伤等并发症的风险；1990 年代引入的外源性表面活性剂疗法，彻底改变了早产儿呼吸窘迫综合征的治疗方式。此外，模拟训练融入新生儿复苏项目，让医护人员能在模拟环境中练习技能，提高了对指南的依从性。2020 年更新的指南强调个性化护理和风险最小化，如延迟脐带结扎（DCC），这一措施被证明可改善早产儿的过渡循环，降低脑室内出血的发生率。同时，脐带挤奶（UCM）作为 DCC 的替代方法也在研究中，但它可能会导致脑血流波动，其安全性和长期效果还需进一步研究。

现行指南综述

新生儿复苏项目（NRP）

目前，NRP 被大多数国家广泛用于新生儿复苏，它由 AAP 和 AHA 制定，旨在确保新生儿出生后能得到标准化的急救护理。最新的 NRP 指南基于 “黄金分钟” 概念，强调在新生儿出生后的第一分钟内进行早期评估和干预，包括气道清理、刺激和必要时的通气。其关键组成部分包括初始评估（确定新生儿的孕周、肌张力、呼吸和心率）、基本干预措施（气道清理、擦干、保暖和刺激）、高级干预措施（给予 PPV、观察血氧饱和度（SpO₂），在心动过缓持续时进行胸部按压和给予肾上腺素）以及氧气管理（设定出生后每分钟的预导管 SpO₂目标，以防止高氧血症）。

国际差异

尽管 NRP 提供了基础框架，但不同地区的新生儿复苏方案仍存在很大差异。这主要是由于资源可用性、医疗基础设施和地区优先事项的不同。美国心脏协会遵循基于证据的算法，强调早期通气干预；世界卫生组织的指南则侧重于资源有限的环境，强调基本的干预措施，如气道清理、擦干和刺激，并且建议在不需要额外氧气时使用空气进行复苏；欧洲复苏委员会（ERC）的建议与 NRP 一致，但更注重体温管理、DCC 和实时监测预导管 SpO₂ 。高收入国家配备了更先进的医疗设备，而低资源地区在获取基本复苏工具方面面临挑战。

新生儿复苏的循证实践

当前的新生儿复苏指南是基于临床试验和观察性研究的坚实证据制定的。这些研究为关键干预措施提供了依据，包括氧气管理、通气策略、DCC 和体温管理等，旨在提高新生儿的存活率和预后。

• 氧气管理：过去，新生儿复苏通常使用 100% 氧气，但研究发现这可能导致氧化应激和发病率增加。TO2RPIDO 试验表明，使用空气（21% 氧气）进行复苏可降低氧化应激，提高存活率。因此，AHA 和 WHO 现在建议使用空气开始复苏，并根据 SpO₂水平调整补充氧气。
• 延迟脐带结扎和脐带挤奶：研究表明，延迟脐带结扎 30 - 60 秒可提高血红蛋白水平，减少输血需求，并降低早产儿脑室内出血的发生率。AHA 和 ERC 指南建议在稳定的早产儿和足月儿中进行 DCC，除非新生儿需要立即复苏。当 DCC 无法实施时，UCM 可作为替代方法，但它存在一些风险，目前对其长期神经发育结局的数据有限。
• 正压通气：PPV 是新生儿复苏的主要手段，早期有效的 PPV 可降低死亡率和减少进一步干预的需求。当前指南包括通气的纠正措施和相关设备，如 T 型复苏器和袋面罩通气。
• 心率监测：听诊器听诊和触诊脉搏是评估心率的简单方法，但在需要复苏的新生儿中可能不准确。脉搏血氧仪和心电图（ECG）可更准确地监测心率，ECG 能比脉搏血氧仪更快、更准确地确定心率。
• 体温管理：维持新生儿体温在 36.5 - 37.5°C 至关重要，低体温与新生儿死亡率和发病率增加相关。可通过立即擦干、使用温暖的毯子、预热产房和皮肤接触等措施来维持体温。

影响指南演变的关键因素

科学研究

科学研究为新生儿复苏算法的更新提供了重要依据。TO2RPIDO 研究证明了使用空气开始复苏并根据 SpO₂调整氧气的优势；Dodampahala 等人的研究则明确了 DCC 的最佳时机，优化了血红蛋白水平，预防了不必要的输血，改善了早产儿的心血管稳定性。这些研究成果强调了实证证据在改善新生儿护理中的重要性。

技术进步

技术进步显著改变了新生儿复苏的实践，提高了干预的精度、安全性和有效性。例如，T 型复苏器和鼻持续气道正压通气（CPAP）等设备的应用，不仅降低了肺损伤的风险，还提高了早产儿的存活率；近红外光谱（NIRS）技术可用于测量脑组织氧饱和度，虽在改善新生儿结局方面的效果尚未完全明确，但为研究提供了新的方向；脉搏血氧仪的使用能实时监测 SpO₂，指导氧气供应，降低了高氧血症和低氧血症的风险。

专家共识和全球合作

儿科医生、新生儿科医生、研究人员和国际组织的共同努力为新生儿复苏指南的发展奠定了坚实基础。AHA、AAP、ERC 和国际复苏联合会（ILCOR）等组织在审查证据和制定标准方面发挥了关键作用。全球健康倡议，如 WHO 和 UNICEF 为资源匮乏地区提供的简化、循证的协议，促进了新生儿复苏实践的公平性和可及性。此外，跨学科的合作强调了团队合作、沟通和明确职责在新生儿复苏中的重要性。

挑战与争议

实践中的分歧

新生儿复苏在最佳实践方法、理想时机和最有效技术等方面一直存在争议。例如，DCC 和立即结扎脐带的争议，虽然多项研究证明了 DCC 的益处，但在临床实践中，医生很难平衡 DCC 的优势与危重新生儿紧急通气的需求。PPV 的应用也存在争议，对于使用自膨胀袋、流量膨胀袋还是 T 型复苏器尚无定论。此外，早产儿从有创呼吸支持过渡到 CPAP 或其他无创支持的时机和方法也存在争议。

文化和地区差异

文化和地区医疗系统的差异对新生儿复苏实践产生影响。在一些低资源地区，依赖传统接生员等文化习俗可能导致复苏延迟。不同地区的医疗水平和资源差异也使得指南的实施效果不同，一些地区缺乏训练有素的人员和先进设备。此外，不同文化对医疗治疗的接受程度不同，部分地区缺乏基于证据的新生儿死亡相关见解，增加了采用循证复苏实践的难度。

在低资源环境中实施指南

在资源有限的医疗设施中成功应用循证指南是新生儿复苏面临的最大挑战之一。许多指南假设工作人员能使用先进设备和经过培训的人员，但在欠发达地区往往并非如此。例如，一些医疗机构缺乏 PPV 设备、脉搏血氧仪和适当的保暖设备。培训不足也是一个主要障碍，尽管 NRP 等项目在全球建立了标准化培训，但低资源地区仍缺乏足够的培训人员和持续支持。此外，还存在所需药物和一次性用品短缺的问题。在这种情况下，WHO 推荐的简化复苏工具和指南提供了替代方案。

案例研究与实践经验

案例研究

多项案例研究展示了实施新生儿复苏指南的积极影响。Yao 等人的随机临床试验表明，DCC 可降低早产儿的死亡率和严重脑室内出血的发生率；英国一家新生儿重症监护病房在实施 DCC 后，新生儿输血率降低了 15% 。早期启动 CPAP 对早产儿也有益处，可降低小于 30 周早产儿的插管率和支气管肺发育不良（BPD）的发生率。在撒哈拉以南非洲的农村地区，“帮助婴儿呼吸”（HBB）倡议培训了接生员基本的复苏技术，使新生儿死亡率下降了 47%。

实践经验教训

从新生儿复苏指南的实施中可以学到重要经验。有效的多学科协作至关重要，良好的团队合作和明确的职责分工能显著改善复苏效果。持续的教育和培训是必要的，NRP 为全球复苏培训提供了标准化框架，但在资源匮乏地区，教育应根据当地情况进行调整。密切监测和持续反馈有助于改进实践，采用质量改进措施的医院报告了更好的依从性和新生儿结局。此外，根据当地情况调整指南也很关键，在缺乏先进设备的地区，应强调使用低成本的替代方法，如袋面罩通气。

总结

新生儿复苏在循证实践的道路上取得了显著进展，改变了新生儿护理的格局，提高了全球新生儿的存活率。DCC、UCM、早期 CPAP 等措施的应用，以及针对低资源地区的简化协议，都反映了儿科实践对临床和环境挑战的适应性。然而，目前仍面临一些挑战，如地区差异、资源不足以及在某些治疗方法上的争议。未来，新的临床试验和技术创新有望继续推动新生儿复苏指南的变革，包括优化 DCC 的时机和持续时间、评估 UCM 在早产儿中的疗效和长期安全性、确定最佳的氧气滴定策略以及研究持续肺膨胀技术的益处等。远程医疗、人工智能和模拟训练的发展也为新生儿复苏带来了新的希望。

结论

多年来，新生儿复苏指南在改善护理方面取得了重要进展，但仍有许多工作需要通过研究和新技术来完成。未来应注重公平性、广泛的培训和前沿技术的应用，以提高新生儿的存活率，为每个婴儿的生命提供最好的开端。