反向肩关节置换术治疗肱骨近端骨折：结节再插入能否显著改善术后 5 年以上功能结局？

《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Reverse shoulder arthroplasty for proximal humerus fracture: does tuberosity reinsertion improve the functional outcomes more than 5 years after surgery?

为探究结节再插入对肱骨近端骨折反向肩关节置换术（RSA）长期功能结局影响，研究发现其可改善 Constant 评分和肩部活动度，有重要意义。

　　# 反向肩关节置换术治疗肱骨近端骨折：结节再插入的长期影响
在骨科领域，肱骨近端骨折（Proximal humerus fractures，PHF）是一种较为常见的骨折类型，尤其在老年人中多发，它占所有成人骨折的 6%，65 岁以上人群骨折的 10%，在法国每年就有 30,000 例。对于这类骨折，反向肩关节置换术（Reverse shoulder arthroplasty，RSA）是一种重要的治疗手段，相比半关节置换术，它具有更好的临床结局和较低的翻修率。

以往的研究发现，在 RSA 手术中，结节再插入对短期功能结局有显著改善，比如 Constant 评分会提高。然而，目前并不清楚这种改善在长期内是否依然有效，也很少有研究关注结节再插入对患者生活质量和独立性的影响。为了解决这些问题，法国里尔大学医院（CHU Lille）等机构的研究人员开展了一项研究，相关成果发表在《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》上。

研究人员进行了一项回顾性、单中心、多医生的队列研究。研究对象为 2013 年 1 月至 2017 年 12 月期间接受 RSA 治疗的 Neer 3 或 4 型 PHF 患者，且术后至少随访 5 年。最初有 228 例患者符合条件，经过一系列排除标准后，最终 62 例患者参与了研究。

在手术技术方面，所有患者均使用骨水泥型 UNIC? RSA 植入物，通过超外侧手术入路进行植入。结节再插入的决策由手术医生根据术中情况和个人偏好决定。术后，患者的手术肢体需用吊带固定 3 周，之后开始进行被动和主动辅助的肩部活动，去除吊带后开始主动活动。

在评估方法上，研究人员进行了全面的临床检查，包括收集 Constant 评分、手臂、肩部和手部残疾（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand，DASH）评分、主观肩关节评分（Subjective Shoulder Value，SSV）等，还测量了主动活动范围。同时，通过常规 X 线检查来评估骨折愈合情况、结节位置以及是否存在植入物松动迹象。

研究结果显示：

1. 临床结局：35 例患者（56%）进行了结节再插入。平均随访时间为 6.7±1.5 年。再插入组的 Constant 评分（绝对和调整后）显著优于未再插入组（绝对 Constant 评分为 69.8±17.1 vs 56.7±19.7，p = 0.01），在主动前屈（p = 0.02）、外旋手臂外展（p = 0.02）、内旋（p = 0.01）和主动外展（p = 0.04）方面也有显著改善，但在外旋肘部在体侧（External rotation elbow at side，ER1）方面没有显著差异（p = 0.14）。在 DASH 评分（p = 0.45）和 SSV 评分（p = 0.49）上，两组没有显著差异。此外，在日常生活活动（Activities of Daily Living，ADL）和工具性日常生活活动（instrumental Activities of Daily Living，iADL）评分上，两组也无显著差异，这表明无论结节是否再插入，患者都能保持较好的独立性。
2. 放射学结局：在再插入结节的 35 例患者中，13 例在最终 X 线检查中显示结节继发性溶解。1 例患者出现关节盂植入物松动，伴有骨折，但该患者拒绝翻修手术。
3. 并发症：两组共有 2 例患者发生假体周围骨折，分别在术后 2 个月和 4 年，均进行了钢板固定手术，未更换 RSA 植入物。另外，未再插入结节组有 2 例患者在术后 3 个月内发生脱位，进行了翻修手术更换聚乙烯衬垫。

研究结论表明，在 RSA 治疗 PHF 时，结节再插入在术后 5 年以上能显著改善 Constant 评分和肩部活动度。虽然对老年评估指标和主观临床评分没有显著影响，但患者仍能恢复较好的独立性。

这项研究具有重要意义。它为临床医生在 RSA 手术中是否进行结节再插入提供了重要的参考依据，有助于医生制定更合理的治疗方案。同时，研究的局限性也为后续研究指明了方向，如进一步开展多中心、前瞻性研究，采用更先进的影像学检查手段等，以更深入地探究结节再插入的长期影响。