印度全州结核病患病率调查中筛查与诊断试验的诊断准确性：关键发现与策略指引

为评估结核病（TB）筛查和诊断试验性能，研究人员开展全州调查，发现症状筛查、CXR 和 mWRDs 各有特点，对 TB 防控意义重大。

　　结核病（Tuberculosis，TB）作为一种全球性的健康威胁，在 2022 年，全球约有 750 万人新确诊并通报患有结核病，其中 83% 为肺结核。世界卫生组织（WHO）全球结核病影响测量工作组建议在 22 个重点国家开展全国结核病患病率调查，这对于评估全球、区域和国家结核病防控进展至关重要。同时，在结核病患病率较高地区及高危人群中进行系统筛查也十分必要。然而，在低收入和中等收入国家，筛查健康或高危人群的成本备受关注。当前，虽然症状筛查和胸部 X 光（Chest X-ray，CXR）结合分子诊断试验被认为是具有成本效益的策略，但在社区环境中，结核病筛查和诊断试验的性能证据有限，比如分子诊断试验的假阳性报告增加、不同地区和试验条件下诊断准确性差异等问题亟待解决。为了深入了解这些问题，来自印度国家结核病研究所（位于金奈）等机构的研究人员开展了相关研究，其成果发表在《Scientific Reports》上。

研究人员采用多阶段整群抽样设计，在印度泰米尔纳德邦的 33 个行政区开展了结核病患病率调查。该邦人口超 6000 万，此次调查覆盖 180 个集群，从 143,005 名符合条件的人群中筛选出 130,932 人进行研究。

研究方法主要包括以下几个关键方面：

1. 参与者筛选：选取 15 岁及以上的村庄或城市普查枚举区居民，排除住院居民、机构人口以及患病卧床者。参与者首先通过症状检查表进行筛查，之后进行数字化胸部 X 光（PA 视图）检查。有任何症状、胸部 X 光异常或有当前 / 既往抗结核治疗史的参与者需提供痰液检测。
2. 样本检测：符合条件的参与者提供 3 - 5ml 痰液。第一份样本在移动调查车中用 Xpert MTB/RIF 检测结核分枝杆菌（MTB）和利福平耐药性；第二份样本在 24 小时内收集并在 48 小时内送至参考实验室，进行抗酸杆菌（AFB）涂片显微镜检查、液体培养（Mycobacteria Growth Indicator Tube，MGIT）和药敏试验（Drug Susceptibility Testing，DST）；若第一份样本 Xpert MTB/RIF 检测呈阳性，则收集第三份样本送至参考实验室进行多项检测。
3. 质量控制：训练有素的技术人员按照标准操作程序（SOPs）进行所有实验室检测。利用温度监测器控制冰箱和 Xpert 检测舱的温度，样本通过专门运输系统在规定时间内送达参考实验室。同时，质量保证团队会定期检查各实验室，确保操作符合规范。
4. 数据分析：使用 Stata 16.0 进行统计分析，排除正在接受结核病治疗的参与者，计算各项检测的敏感性、特异性、阳性预测值（PPVs）、阴性预测值（NPVs）、阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR），并以 MGIT 检测结果为参考标准评估诊断准确性。

研究结果如下：

1. 筛查试验的诊断准确性：症状筛查检查表中，咳嗽超过两周的敏感性较高（41.6%，95% CI：31.6 - 52.1），特异性较低（72.8%，95% CI：72.1 - 73.5）；发热 14 天或以上的特异性较高（98.60%，95% CI：98.4 - 98.7）。任何一项提示结核病的症状存在时，敏感性为 55.2%（95% CI：44.7 - 65.3），特异性为 50.9%（95% CI：50.1 - 51.6）。胸部 X 光异常的敏感性最高（86.46%，95% CI：77.9 - 92.5），但特异性（42.12%，95% CI：41.3 - 42.8）低于症状筛查。当 CXR 与症状筛查相结合时，敏感性显著提高（97.9%，95% CI：92.6 - 99.7），但特异性大幅下降（4.99%，95% CI：4.67 - 5.33）。
2. 诊断试验的诊断准确性：在诊断试验中，参考实验室的 Xpert/MTB RIF 敏感性最高（96.5%，95% CI：88 - 99.5）。涂片显微镜检查的特异性最高（99.7%，95% CI：99.6 - 99.8），移动检测车中的 Xpert 检测特异性为 99.3%（95% CI：99.1 - 99.4）。移动检测车中 Xpert MTB/RIF 的敏感性为 71.8%（95% CI：61.7 - 80.5），涂片显微镜检查的敏感性最低（53.13%，95% CI：42.6 - 63.3）。
3. 筛查和诊断试验组合的诊断准确性：单独的症状筛查与 Xpert MTB/RIF 组合，敏感性为 84.38%（95% CI：75.5 - 90.9），特异性为 50.6%（95% CI：49.9 - 51.4）。当 Xpert MTB/RIF 与 CXR 结合时，在移动检测车中的敏感性为 93.75%（95% CI：86.89 - 97.67），特异性为 42.50%（95% CI：41.76 - 43.25）；在参考实验室中敏感性为 90.63%，特异性为 42.60%。当症状筛查、CXR 与 Xpert MTB/RIF 三者结合时，敏感性几乎增加 15%（98.9%，95% CI：94.3 - 99.9），但特异性降至 4.98%（95% CI：4.6 - 5.3）。即使加入涂片显微镜检查，也呈现类似趋势。

研究结论和讨论部分表明，咳嗽在结核病筛查中是较为敏感的症状，但特异性较低。CXR 虽然敏感性较高，但存在一些局限性，如设备和操作要求高、有辐射风险等。Xpert MTB/RIF 在不同环境下的敏感性有所差异，参考实验室中的敏感性高于移动检测车。涂片显微镜检查虽然敏感性低，但特异性高，在资源有限的情况下仍可用于确诊。综合来看，症状筛查和 CXR 可作为高敏感性的筛查工具，而 mWRDs（如 Xpert/MTB RIF）具有高特异性。研究人员推荐在未来的患病率调查和主动病例发现中，采用症状筛查、CXR 结合 mWRDs 的诊断算法，这对于准确识别结核病患者、减少漏诊、评估结核病负担以及优化结核病防控策略具有重要意义，为全球结核病防治工作提供了有价值的参考依据。