综述：激光原位角膜磨镶术（LASIK）和准分子激光角膜切削术（PRK）矫正远视的临床结果的荟萃分析

这篇综述对比了 LASIK 和 PRK 矫正远视的临床效果、安全性和有效性，为手术选择提供参考。

　　

远视矫正手术选择的难题与研究背景

远视，也被称为 hypermetropia、长视或远视眼，是一种当平行光线在未调节的眼睛中聚焦于视网膜后方，而非直接聚焦在视网膜上的视力问题。以往，远视通常通过佩戴屈光眼镜或隐形眼镜来矫正。但自 20 世纪后期以来，随着多种矫正屈光不正的手术方法涌现，出现了如基于激光的准分子激光角膜切削术（Photorefractive Keratectomy，PRK）、激光原位角膜磨镶术（Laser - Assisted in Situ Keratomileusis，LASIK），基于角膜透镜的角膜屈光透镜取出术（Keratorefractive Lenticule Extraction，KLEx），以及基于晶状体的有晶状体眼人工晶状体植入术（Phakic Intraocular Lens，pIOLs）、屈光性晶状体置换手术等多种选择。面对如此丰富的手术方式，医生和患者在选择合适的治疗方法时面临巨大挑战。

PRK 手术是在去除角膜上皮后，利用准分子激光对角膜组织进行消融，通过改变角膜基质的外周边缘轮廓，使中央角膜变陡，从而矫正远视。然而，PRK 术后角膜 haze 的风险较高，有研究对远视 PRK 术后进行 18 年随访发现，40% 的患者出现可见的角膜 haze。而且，PRK 术后疼痛也比 LASIK 更明显。

LASIK 手术则是使用微型角膜刀或飞秒激光制作一个部分上皮厚度的角膜瓣，然后掀开角膜瓣对下方的基质组织进行消融。其优势在于恢复快、术后疼痛较轻，但存在角膜瓣相关并发症的风险，比如不完全或移位的角膜瓣、角膜扩张、不规则散光等，术后还可能出现干眼、光晕和眩光等视觉像差问题。并且，由于远视矫正手术存在长期稳定性问题和度数回退风险，这两种手术的长期疗效仍有待确定。

在现有文献中，缺乏有力证据表明哪种手术方法在各种情况下效果最佳。目前也没有针对哪种激光手术矫正远视效果更好、长期结果更佳且并发症更少的系统评价或荟萃分析。因此，评估现有远视矫正手术相关研究的方法学质量，并进行系统评价和荟萃分析十分必要。

研究方法

1. 研究注册：该系统评价按照预先定义的方案在 PROSPERO（CRD42023469543）注册，报告遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analyses，PRISMA）指南。
2. 检索策略：两名 reviewers 分别在 PubMed、EMBASE、Web of Science 和 Cochrane Library 数据库中检索截至 2023 年 11 月的相关研究。检索时使用了 “Laser - Assisted in Situ Keratomileusis”“LASIK”“photorefractive keratectomy”“PRK”“hyperopia”“hypermetropia”“far - sightedness” 等关键词。首先通过标题筛选相关研究，再仔细审查摘要确定研究是否符合要求，对于标题或摘要符合研究目标的文献获取全文。此外，还手动检索相关文章的参考文献，以发现电子检索未识别的研究。若两名主要 reviewers 在研究纳入上存在分歧，则由第三名 reviewer 进行审查并通过讨论达成共识。
3. 纳入标准和结局指标：研究聚焦于比较接受 PRK 或 LASIK 治疗各程度远视（包括远视散光）患者的研究。排除有先前屈光或其他眼部手术史、存在可能影响伤口愈合的眼部疾病或全身性疾病的患者。主要结局指标包括研究结束时的最终平均球镜当量（Spherical Equivalent，SE）、未矫正远视力（Uncorrected Distance Visual Acuity，UDVA）达到 20/20 或更好的患者百分比、UDVA 达到 20/40 或更好的患者百分比，以及 SE 在 ±0.50D 范围内的情况。由于随访时间从 1 个月到 2 年不等且可用文献数量有限，为便于比较，汇总了最终随访点报告的数据。
4. 质量评估：reviewers 使用改良的 Cochrane 协作评估工具评估符合条件研究的偏倚风险，并将其分为低偏倚风险、中等偏倚风险、严重偏倚风险、关键偏倚风险和无信息 5 类。
5. 荟萃分析：通过 RevMan 5.4 软件进行荟萃分析，对于连续和二分变量结局，除非存在高度异质性，否则采用固定效应模型；若存在高度异质性，则切换为随机效应模型（采用逆方差法）。评估统计异质性（I2）和卡方检验的 p 值，以 95% 为显著性置信水平（P < 0.05 为阈值）。二分变量结局如达到特定视力或屈光精度的眼睛比例、角膜 haze 和最佳矫正视力（Best - Corrected Visual Acuity，BCVA）下降 2 行或更多等以优势比（Odds Ratio，OR）呈现；连续变量结局如术前和术后不同时间点的 SE 以标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）呈现。当统计异质性显著时，通过去除异质性来源进行敏感性分析，以确保每个结局结果的稳定性。

研究结果

1. 研究选择：检索过程共获得 536 篇出版物，经摘要审查排除 492 篇，最初有 44 篇似乎可能相关，但最终仅 6 篇被纳入。这些研究均为 2000 年至 2023 年发表的非随机对照研究，共涉及 419 名接受 PRK 或 LASIK 手术的患者。
2. 质量评估：6 项研究总体偏倚风险较低，其中 2 项存在一些问题。一项研究存在混杂和选择偏倚问题，另一项研究存在中等程度的缺失数据风险。
3. Meta 分析结果
   • 术前 SE：6 项研究报告了术前 SE，3 项进行统计分析的研究显示术前平均屈光 SE 无统计学差异。但总体分析存在较高异质性（I2 = 91%），敏感性分析去除 [Spadea L 2006] 研究后，结果有所改变（WMD，0.14；CL，?0.17 至 0.45；p = 0.37；I2 = 24%）。
   • 术后 SE：1 个月时，4 项研究报告了术后平均 SE，分析显示有统计学差异（WMD，?0.91；CL，?1.35 至–0.48；P < 0.0001；I2 = 71%）；6 个月时，5 项研究报告了术后 SE，分析无统计学差异（WMD，?0.10；CL，?0.33 至 0.14；P = 0.42；I2 = 65%）；在最后的随访（9 - 36 个月），所有研究收集的平均 SE 分析结果也无统计学差异（WMD，?0.00；CL，?0.22 至 0.21；P = 0.97；I2 = 60%）。
   • 术后 UDVA：4 篇出版物报告了最后随访时 UDVA 达到 20/20 或更好的眼睛比例，分析显示 PRK 和 LASIK 组间有差异且具有统计学意义（OR，0.52；CL，0.33 至 0.83；P = 0.006），接受 PRK 的患者达到该视力的可能性低于接受 LASIK 的患者。对于 UDVA 达到 20/40 或更好的情况，分析显示两组无统计学差异（OR，1.53；CL，0.36 至 6.51；P = 0.57；I2 = 0%）。
   • 屈光精度：4 项研究报告了屈光在 ±0.5D 范围内的情况，最初分析显示两组有差异（OR，0.64；CL，0.44 至 0.94；P = 0.02；I2 = 86%），但由于高度异质性切换为随机效应模型后，差异无统计学意义（OR，1.10；CL，0.30 至 4.03；P = 0.88；I2 = 86%）。所有研究报告了屈光在 ±1D 范围内的情况，分析显示两组无差异且无统计学意义（OR，1.13；CL，0.71 至 1.80；P = 0.61；I2 = 0%）。
   • 并发症：5 项研究报告了角膜 haze 情况，结果表明 PRK 术后角膜 haze 的严重程度高于 LASIK（OR，7.49；CL，2.69 至 20.80；P = 0.0001；I2 = 0%）。6 项研究报告了 BCVA 下降 2 行或更多的情况，分析显示两组无显著差异（OR，1.48；CL，0.44 至 5.00；P = 0.52；I2 = 0%）。

研究讨论

1. 手术效果差异：PRK 和 LASIK 在术后平均 SE 方面，除 1 个月时存在差异外，6 个月和最终随访时均无统计学差异。这可能是因为 PRK 术后初期存在近视过矫现象。在术后 UDVA 方面，达到 20/20 或更好时，LASIK 组更具优势；但在达到 20/40 或更好时，虽 PRK 组点估计显示更有可能达到，但由于缺乏统计学意义和置信区间较宽，无法得出明确结论。在屈光精度方面，两组在 ±1D 范围内差异不显著，在 ±0.5D 范围内虽最初有差异，但考虑异质性后差异无统计学意义。
2. 并发症情况：LASIK 术后角膜 haze 发生率（2.4%）低于 PRK（13.56%），差异具有统计学意义。角膜 haze 是 PRK 和 LASIK 术后常见并发症，是激光能量与角膜组织相互作用引发过度愈合反应的结果。不过，本研究未对干眼综合征进行全面分析，而文献表明 LASIK 术后干眼发生率较高，主要是因为手术过程中角膜神经受损影响泪液分泌和角膜感觉，PRK 则因不涉及角膜瓣制作，慢性干眼风险可能较低，这是本研究的一个局限性。
3. 远视矫正的挑战与局限：对于高度远视矫正，LASIK 术后可能需要再次手术，且较高的矫正度数（> + 4.00 D 合并或 > + 1.00 D 再次手术）会降低安全性和可预测性。本研究纳入的主要是低至中度远视矫正（≤ + 5.00 D）的研究，在此范围内两种手术安全性和有效性相当。但对于高度远视矫正，实现屈光稳定需要更谨慎的规划和更低的再次手术阈值。此外，本研究还存在一些局限性，如研究设计、患者选择标准、手术技术和随访时间存在差异，部分研究数据不完整，评估远视角膜手术可预测性时多依赖显然验光而非睫状肌麻痹验光，可能高估准确性，且缺乏随机对照研究，无法对长期疗效和安全性给出明确答案。

研究结论

本系统评价和荟萃分析对 LASIK 和 PRK 矫正远视进行了比较评估。两种手术均有效，LASIK 恢复快、术后不适少，但有角膜瓣相关并发症风险；PRK 虽角膜 haze 发生率较高，但对于担心角膜瓣问题的患者仍是可行选择。在选择屈光手术时，应根据患者个体情况进行评估。未来研究应聚焦于长期结果和患者满意度，以完善相关建议。