综述：评估运动表征技术对骨科术后患者康复效果的影响：一项系统综述和荟萃分析

这篇综述表明运动表征技术在骨科术后康复中或有积极作用，值得关注。

　　

引言

骨科康复是决定患者术后预后的关键因素，美国骨科医师学会和美国物理治疗协会的指南都强调了监督下的物理治疗和职业治疗在临床护理中的重要作用。运动表征技术是一种新的康复方法，包括观察和想象无痛运动等，如镜像疗法、运动想象、动作观察和分级运动想象等。虽然该技术最初用于神经康复，但越来越多研究表明其对骨科损伤患者也可能有积极影响。然而，目前针对骨科术后患者的相关直接证据仍缺乏，本文旨在研究运动表征技术对骨科术后患者疼痛、关节活动度、肌肉力量、功能表现和运动恐惧的影响。

方法

本系统综述和荟萃分析在国际前瞻性系统评价注册库（CRD42024583380）进行了前瞻性注册，并遵循 PRISMA 指南开展。从 PubMed、Scopus、EMBASE、Cochrane 图书馆数据库和 EBSCOhost 这五个数据库中检索截至 2024 年 4 月的随机对照研究，检索词包括运动想象、镜像疗法、动作观察、分级运动想象、疼痛、关节活动度、肌肉力量以及随机对照试验等相关词汇，同时筛选先前系统综述的参考文献。

文献纳入标准为：接受骨科手术的患者；采用分级运动想象、运动想象、镜像疗法、动作观察等运动表征技术作为干预措施；以疼痛、功能量表 / 测试、关节活动度或肌肉力量作为结局指标；研究设计为随机对照试验；对照组采用传统康复或假治疗；研究文章为英文。排除标准包括：骨科损伤后接受保守治疗的患者、接受脊柱手术的患者以及仅为方案和摘要的文章 。

两位作者独立筛选标题和摘要，符合纳入和排除标准的进行全文筛选，确定纳入文献后按照 PICO 原则提取数据，包括作者、年份、国家、每组受试者数量、年龄、手术类型等信息，若有分歧则通过小组会议解决。使用物理治疗证据数据库（PEDro）量表对纳入研究的方法学质量进行独立评估，该量表共 11 项，除去 eligibility criterion 项，满分为 10 分，9 - 10 分为优秀，6 - 8 分为良好，4 - 5 分为中等，0 - 3 分为差。通过推荐分级评估、发展和评价（GRADE）对结局指标的总体证据确定性进行评估，依据偏倚风险、不一致性、不精确性、发表偏倚和间接性等原则将证据水平分为高、中、低或极低 。

当 4 项及以上研究的结局具有可比性时进行荟萃分析，使用 Review Manager 5.2 软件，用I2统计量评估研究间的异质性，I2大于 50% 表示存在显著异质性，此时采用随机效应模型；若I2小于 50%，则采用固定效应模型计算实验组和对照组之间的差异。通过 Egger 检验和漏斗图评估发表偏倚，并进行亚组分析探索异质性的来源。

结果

从五个电子数据库共检索到 5341 篇文章，经过去重和全文筛选，最终 21 项随机对照试验纳入荟萃分析，这些研究发表于 2009 - 2023 年，共涉及 659 名参与者，其中实验组 334 人，对照组 325 人。

在实验干预方面，21 项研究中实验方案在方法、实施形式、剂量和术后开始时间上各不相同。分级运动想象用于 2 项研究，运动想象用于 7 项研究，动作观察用于 3 项研究，运动想象与动作观察结合用于 2 项研究，镜像疗法用于 7 项研究。运动想象的形式在所有 9 项试验中均为外显运动想象，而分级运动想象则结合了内隐（左右辨别）和外显运动想象。干预疗程从 2 次到 24 次不等，项目持续时间从 2 天到 12 周不等，13 项研究在术后 2 周内或固定期开始实验干预，4 项研究在术后中晚期评估运动表征技术的效果，1 项研究在术前进行运动想象，3 项研究未明确描述干预时间 。

对照组干预也各不相同，参与者通常接受传统康复，包括水肿控制、拉伸、主动和被动关节活动度锻炼、强化训练等，2 项研究的对照组仅接受固定，1 项研究在对照组引入放松技术以达到与实验组相同的时间，1 项研究在术前仅进行教育 。

结局指标方面，疼痛强度在多数研究中是主要结局，通过视觉模拟量表和麦吉尔疼痛问卷评估；运动恐惧通过坦帕运动恐惧量表评估；功能表现包括功能量表和功能测试，功能量表有患者自评手腕评估量表、手臂、肩膀和手部残疾量表（DASH）等，功能测试有 9 孔插板测试、普渡钉板测试等 。

质量评估结果显示，纳入研究的平均 PEDro 评分为 6.52，16 项试验为高质量，5 项为中等质量，所有试验得分在 5 - 9 之间。由于研究设计的性质，大多数试验无法对接受干预的受试者和治疗师进行盲法，超过一半的研究在分配隐藏和评估者盲法方面也存在不足。

荟萃分析结果表明：在疼痛强度方面，13 项试验的 423 名个体数据显示，实验组干预后疼痛强度显著低于对照组（SMD=?0.85；95%CI=?1.26， -0.43；span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001；中等质量证据），异质性I2=74% ；功能量表方面，14 项试验的 427 名个体数据显示，实验组功能量表得分改善程度大于对照组（SMD=?0.84，95%CI=?1.27， -0.41；span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001；低质量证据），异质性I2=76% ；功能测试方面，12 项试验的 374 名个体数据显示，实验组在不同任务中的功能测试结果更好（SMD=?0.8，95%CI=?1.01， -0.58，span data-custom-copy-text="\(p0.001\)"p<0.001；极低质量证据），异质性I2=44% ；关节活动度方面，11 项试验的 303 名个体数据显示，实验组关节活动度大于对照组（SMD=0.8 ，95%CI 0.24，1.35，p=0.005；低质量证据），异质性I2=79% ；肌肉力量方面，9 项试验的 247 名个体数据显示，运动表征技术对肌肉力量无显著影响（SMD=0.33 ，95%CI=?0.08 ，0.74，p=0.11），异质性I2=59% ；运动恐惧方面，4 项试验的 177 名个体数据显示，干预后两组间无显著差异（MD=?3.19 ，95%CI=?9.01 ，2.63，p=0.28），异质性I2=88% 。

亚组分析发现，干预数量是疼痛强度异质性的原因，单干预组I2显著降至 40%，但P值仍显著；DASH 量表是功能量表异质性的原因，区分 DASH 量表和其他量表作为结局指标后，两个亚组的I2均降至 45%，P值仍显著；干预内容是关节活动度的影响因素，镜像疗法组异质性高，而其他组I2值低于 50% 。

讨论

本系统综述纳入 21 项试验的 659 名术后个体，研究了 4 种运动表征技术。证据表明，与传统康复相比，运动表征技术能显著改善疼痛强度、功能量表得分、功能测试结果和关节活动度，但对肌肉力量和运动恐惧的影响证据仍不确定，可能与运动恐惧相关研究样本量较小有关 。

由于干预持续时间、频率、时机和类型的多样性，难以基于现有结果提供标准临床方案。虽然解释了部分异质性原因，但可能存在其他潜在因素，如不同研究中药物治疗或其他治疗方式的差异 。

不同类型的运动想象涉及不同的潜在神经结构，本研究中运动想象多为外显运动想象，分级运动想象包含外显和内隐运动想象，外显运动想象在骨科术后患者中应用更广泛且效果较好 。

运动表征技术的机制可能与激活相关皮质区域有关。骨科术后患者常存在高应激和炎症反应，影响运动，而运动想象能像实际运动执行一样增强运动前区、躯体感觉区和顶叶网络的功能活动。运动前区的镜像神经元对动作准备至关重要，其激活有助于改善功能表现；顶叶皮层也参与感觉信息处理，运动表征技术还涉及小脑和壳核等皮质下结构的可塑性变化 。此外，运动表征技术可能通过激活某些功能代表皮质区域来调节疼痛，还能抵消疼痛引起的皮质运动兴奋性降低 。

增强术后恢复（ERAS）是骨科手术患者的多学科方法，旨在减少术后并发症和应激。早期活动是 ERAS 的核心要素之一，本研究中超过一半的试验在术后两周内开始干预，使用运动表征技术早期激活运动皮层的实验组在功能测试和功能量表方面表现更好，对于身体储备低和活动受限的患者，运动表征技术可能是更合适的激活运动皮层的方法 。

局限性

本研究存在一些局限性。首先，干预剂量和时间差异大，难以提供标准方案，未来研究应考虑基于最佳干预时机、频率、持续时间等因素建立标准化方案 。其次，证据质量存在差异，主要源于研究间的异质性和不同的结局指标，未来应开展更大规模、设计良好的随机对照试验，规范方法学，确保结果报告更严谨，提高透明度和可重复性 。再次，运动恐惧等重要结局指标样本量不足，未来研究应纳入运动恐惧作为结局指标，并使用标准化评估工具和方法 。最后，纳入研究中很少评估运动想象能力，这可能是影响结论的潜在混杂因素 。

结论

运动表征技术在肌肉骨骼疾病中的应用有新证据支持，本系统综述和荟萃分析表明其在骨科术后患者中能显著改善疼痛缓解和功能表现，但证据质量为中等到极低。未来需开展更大规模、设计良好的随机对照试验，建立标准方案，提高证据质量，进一步研究其机制，并控制其他混杂因素 。