人工瓣膜梗阻再手术成果：探寻预后关键因素，优化治疗策略

《The Egyptian Heart Journal》：Redo surgery outcomes for obstructed replaced valve: a single-center experience

为评估人工瓣膜梗阻再手术结局，研究人员开展单中心回顾性研究，发现直接手术或更有效，意义重大。

　　# 人工瓣膜梗阻再手术成果解读：开启治疗新视野
在医学领域，心脏疾病的治疗一直是重点研究方向。风湿性心脏病（rheumatic heart disease）在发展中国家严重威胁着公众健康，外科瓣膜置换手术是常见的治疗手段。然而，人工瓣膜置换后却隐藏着诸多风险，就像平静湖面下的暗礁。其中，人工瓣膜梗阻（prosthetic valve obstruction）堪称一颗危险的 “暗礁”，是严重威胁生命的并发症，会导致高发病率和死亡率。

目前，人工瓣膜梗阻的治疗面临着诸多困境。一方面，对于最佳治疗方案，医学界尚无定论。虽然溶栓治疗（thrombolysis）是一种选择，但它有严格的适应证，还伴随着出血、血栓栓塞和复发等较高的并发症发生率。另一方面，明确哪些围手术期变量与不良预后相关，对于制定合理的手术决策、为患者提供恰当的干预措施至关重要，可这方面的研究还不够完善。正因如此，开展相关研究迫在眉睫，它就像在迷雾中为医学探索者点亮一盏明灯。

为了解开这些谜团，沙特阿拉伯麦地那心脏中心（Madinah Cardiac Center）的研究人员 Majed Tolah、Ibraheem H. Alharbi、Hasan I. Sandogji 等人开展了一项单中心回顾性队列研究（retrospective cohort study）。他们的研究成果发表在《The Egyptian Heart Journal》上，为该领域带来了新的曙光。

研究人员在开展这项研究时，采用了多种关键技术方法。他们收集了 2017 年 1 月至 2023 年 10 月期间在麦地那心脏中心接受治疗的人工瓣膜梗阻患者的资料，这些患者构成了研究的样本队列。通过回顾患者的医疗记录，获取了丰富的数据，包括患者的人口统计学特征、临床资料、治疗情况以及患者结局等。同时，运用超声心动图（echocardiography）检查评估瓣膜的情况，为研究提供了重要的客观依据。

患者基本特征与病情状况

研究共纳入了 39 例接受人工心脏瓣膜梗阻再手术的患者。这些患者中约三分之二为女性，平均年龄为 45.2±15.9 岁，平均 BMI 为 26.8±6.09 kg/m²。大多数患者（82.1%）有风湿性心脏病病史，常见的合并症包括糖尿病（28.2%）、高血压（25.6%）和血脂异常（12.8%）。在瓣膜置换手术方面，多数患者进行了二尖瓣置换（76.9%），且人工瓣膜多为机械瓣（82.1%）。从发病情况来看，患者就诊时常见症状有急性肺水肿（38.5%）、心律失常（33.3%）和心源性休克（33.3%）。此外，实验室检查显示所有患者肌酐水平均升高，64.1% 的患者初始国际标准化比值（INR）小于 2。

超声心动图检查结果

经胸超声心动图（TTE，transthoracic echocardiography）检查发现，二尖瓣在位的患者有 27 例（96.2%），主动脉瓣在位的有 10 例（25.6%）。在瓣膜活动情况上，27 例（69.2%）患者有一个瓣叶不活动，12 例（30.8%）患者两个瓣叶均不活动。12 例（30.8%）患者存在左心房血栓，27 例（69.2%）患者阻塞血栓大小超过 1 cm。同时，还观察到瓣周漏、二尖瓣反流、主动脉瓣反流和三尖瓣反流等情况。

患者治疗与术后情况

在治疗过程中，28.2% 的患者术前接受了溶栓治疗，48.7% 的患者接受了肝素治疗。61.5% 的患者手术被列为高紧急情况，在 12 小时内进行。再手术主要涉及二尖瓣（76.9%）、主动脉瓣（30.8%）和三尖瓣（12.8%）。术后，患者出现了一些并发症，15.4% 的患者发生术后呼吸衰竭，51.3% 的患者出现心律失常。30 天手术死亡率为 7.7%（3 例患者），死亡原因均为心脏骤停。

影响死亡率的因素分析

研究人员进一步分析了与 30 天手术死亡率相关的因素。结果发现，术前纽约心脏协会（NYHA，New York Heart Association）心功能分级与死亡率呈显著负相关。具体来说，在死亡的 3 例患者中，2 例（66.6%）为 NYHA I 级，1 例（33.3%）为 NYHA III 级。此外，溶栓失败后手术的患者死亡率显著高于直接手术的患者。而且，非存活患者的体外循环（CPB，cardiopulmonary bypass）时间显著长于存活患者。不过，30 天手术死亡率与患者的人口统计学特征、术前合并症、临床状态、超声心动图检查结果等并无显著关联。

在研究结论与讨论部分，研究人员指出，人工瓣膜血栓形成主要与抗凝治疗不充分有关，且可在瓣膜置换手术数年后发生。本次研究中，64.1% 的患者 INR 未达到最佳水平，这为血栓形成埋下了隐患。同时，机械瓣和二尖瓣位置是人工瓣膜血栓形成的常见危险因素，这与以往研究结果相符。

对于人工瓣膜梗阻的治疗，虽然目前指南倾向于溶栓治疗，但因其局限性，手术仍是瓣膜梗阻的确定性治疗方法。在本研究中，直接手术的患者死亡率相对较低，这表明对于人工瓣膜血栓患者，直接手术干预可能是安全有效的，尤其是对于 NYHA III 级和 IV 级的患者。不过，该研究也存在一定的局限性，如研究的回顾性可能导致选择和信息偏倚，样本量相对较小限制了结论的可靠性，患者随访时间的差异也可能影响对长期结局和并发症的评估。

尽管如此，这项研究仍具有重要意义。它为人工瓣膜梗阻再手术的治疗提供了宝贵的临床数据，有助于医生更好地了解手术风险和患者预后，为制定更合理的治疗方案提供了依据。未来，需要更多大规模、前瞻性的研究来进一步验证这些结果，不断完善人工瓣膜梗阻的治疗策略，为患者带来更多的希望。