早期血管造影改善肾部分切除术后血管病变患者临床结局

《World Journal of Urology》：Early angiography improves postoperative clinical outcomes compared to delayed angiography among patients with vascular pathologies following partial nephrectomy

为评估肾部分切除术（PNx）后血尿情况，研究人员对比早期与延迟血管造影，发现早期造影临床结局更好。

　　肾部分切除术（Partial Nephrectomy，PNx）是治疗肾肿瘤的重要手段，但术后却可能出现一些让人头疼的状况，比如延迟性血尿。这种血尿可不常见，背后的 “元凶” 大多是肾动脉假性动脉瘤（Renal Artery Pseudoaneurysm，RAP）。RAP 作为一种罕见的血管并发症，通常在肾手术、经皮操作、肾活检、穿透性创伤后出现，钝性创伤后较少见。它一旦出现，可能带来一系列麻烦，像肉眼血尿、腰痛、晕厥、发热，严重时还会导致血流动力学不稳定，威胁患者生命。而且，文献报道中，PNx 后 RAP 的发生率在 0.43 - 5% 之间，出现症状的时间中位数在 12 - 14 天，由于它不常出现，所以更需要医生提高警惕。

目前，针对 PNx 术后血尿的评估并没有统一标准。在检查手段方面，超声（Ultrasonography，US）、CT 血管造影（Computed Tomographic Angiography，CTA）、肾动脉造影各有优劣。US 虽然方便、经济，但依赖操作人员经验，还容易受患者体型影响；CTA 准确度高，检测 RAP 的特异性达 90 - 95.1%，灵敏度达 98.7 - 100% ；肾动脉造影虽然诊断和治疗效果好，可它属于有创操作，对于非 RAP 患者来说，会让他们承受不必要的辐射和创伤风险。面对这些情况，明确怎样更有效地评估和处理 PNx 术后血尿就显得尤为重要。

来自以色列 Sheba Medical Center 等机构的研究人员为了解决这些问题，开展了一项回顾性研究。他们收集了 2008 - 2023 年间在其机构接受机器人、腹腔镜或开放性 PNx 的 936 例成年患者的病历，重点关注术后 1 天至 6 个月内出现血尿的患者。研究主要对比了两组患者，一组是直接接受动脉造影和选择性栓塞（“早期” 动脉造影）的患者；另一组是先进行 US 或 CTA 检查，之后再进行动脉造影和选择性栓塞（“延迟” 动脉造影）的患者。

研究人员在研究过程中用到了几个关键技术方法。首先是利用大数据软件（MDClone, ADAMS Platform, Israel）提取患者数据，收集患者的人口统计学特征、肿瘤特征、手术相关信息、实验室结果、影像学和血管造影结果以及血尿治疗后的结局等。其次，通过对患者进行不同的影像学检查，如 US、CTA 和血管造影，来确定血管病变情况。最后，运用统计学方法，如独立样本 t 检验、Mann - Whitney U 检验和卡方检验等，对数据进行分析，判断不同组之间各项指标的差异是否具有统计学意义。

研究结果如下：

• 患者队列描述：936 例患者中，24 例（2.6%）在 PNx 后出现血尿，其中 18 例（75%）因保守治疗无效需要血管造影辅助干预。这 18 例患者中，17 例因血管病变（主要是 RAP 和动静脉瘘）需要栓塞，1 例因肾周血肿需要栓塞 。患者的中位年龄为 67 岁，出现血尿的中位时间为术后 11.5 天，中位肿瘤大小为 4cm 。
• 主要结果：
  • 治疗时间：从急诊就诊到栓塞的中位间隔时间，第 1 组为 13 小时，第 2 组为 33.2 小时，但两组差异无统计学意义 。
  • 影像学特征：在检测 RAP 方面，US 存在一定局限性，在第 2 组中，6 例接受 US 检查的患者里有 2 例未检测出 RAP 。而 CTA 与血管造影报告的符合度较高，4 例 CTA 检查结果均与血管造影一致。通过 4 例 CTA 检查测得 RAP 的中位大小为 15mm 。
  • 临床指标差异：第 2 组患者在住院期间的血红蛋白（Hg）水平明显低于第 1 组，输血和使用抗生素的比例更高，住院时间更长，再入院率也更高 。但两组在估计肾小球滤过率（eGFR）变化（△eGFR）上无显著差异 。
  
  

在研究结论与讨论部分，研究人员指出，PNx 后出现肉眼血尿并不常见，RAP 和动静脉瘘是主要原因，本研究中超过三分之二的血尿患者存在血管病变，其中 RAP 最为常见。在诊断方面，US 检测 PNx 后 RAP 的灵敏度有限，其使用应受到限制；CTA 虽然准确性高，但考虑到使用造影剂（CM）可能对肾功能有潜在损害，对于考虑选择性栓塞的患者，血管造影足以识别和定位血管病变，指导治疗干预。在治疗时机上，早期血管造影干预与更高的 Hg 水平、更短的住院时间和更低的再入院率相关，且无手术相关并发症，因此推荐早期血管造影作为 PNx 后血尿患者的首选治疗方法。不过，该研究也存在一些局限性，如回顾性研究设计、单中心数据、手术方式多样带来的选择偏倚等。未来还需要进一步研究确定稳定患者的血红蛋白阈值、肾功能参数以及栓塞的最佳时机，以更好地改善临床结局。

这项研究发表在《World Journal of Urology》上，为肾部分切除术后血尿的评估和治疗提供了重要参考，有助于临床医生更科学地选择诊断和治疗方案，改善患者的预后。