综述：控制性减压与传统减压方法治疗重型创伤性脑损伤患者的疗效比较：一项荟萃分析

重型创伤性脑损伤（TBI）治疗挑战大，本综述发现控制性减压比传统减压在多方面更具优势。

　　### 重型创伤性脑损伤治疗困境与减压手术的关键作用
重型创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）在全球范围内都是导致死亡和长期残疾的重要原因，给医疗保健系统带来了巨大挑战，也造成了沉重的社会经济负担。TBI 发生后，除了初始的原发性损伤外，还会引发一系列继发性损伤，比如脑肿胀以及随之而来的颅内压（Intracranial Pressure，ICP）升高。这些继发性损伤会在伤后持续数天到数周，是导致患者发病和死亡的重要因素。

在 TBI 的治疗中，控制 ICP 是关键环节。目前有多种治疗手段，从药物治疗，如渗透疗法、镇静，到手术治疗，其中减压性颅骨切除术（Decompressive Craniectomy，DC）应用广泛。DC 通过去除部分颅骨，为肿胀的脑组织提供空间，从而降低 ICP，减少继发性缺血性损伤。然而，DC 的手术时机、技术以及患者选择等方面都存在争议。传统的 DC 通常是立即进行大骨瓣切除术，能迅速降低 ICP，但可能会引发脑疝、硬膜下积液等并发症。而控制性或逐步减压则是随着时间逐步扩大颅骨切除范围，以降低这些风险。

在以往的研究中，对于这两种减压方法哪种更优尚无定论，医生在选择时往往依赖个人经验和患者的具体临床情况。因此，明确哪种减压方法更安全有效至关重要，本研究旨在通过荟萃分析比较控制性减压和传统减压在治疗重型 TBI 患者中的疗效。

研究方法

1. 纳入标准：本研究纳入平行或成组形式的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs），排除病例报告、系列病例和未发表的灰色文献。研究对象为年龄在 18 岁及以上的重型 TBI 患者，重型 TBI 定义为入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为 3 - 8 分，这类患者意识和神经功能严重受损，需要立即干预控制 ICP 及其他并发症。研究需比较控制性或逐步减压方法与传统减压手术降低 ICP 的效果。
2. 结局指标：研究关注的结局指标包括死亡率、术后并发症（总体并发症、脑梗死、脑肿胀、迟发性血肿）、良好预后、格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）良好结局、总有效率。其中，GOS 良好结局定义为评分 4 或 5 分，分别表示中度残疾或良好恢复；良好预后指临床症状改善，神经功能缺损程度减轻且恢复态势积极；总有效率是根据 ICP 降低、神经功能改善和无明显并发症等综合判断的患者临床改善比例。
3. 检索策略：研究人员在多个数据库进行检索，如 PubMed Central、SCOPUS、EMBASE、中国知网（Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI）、Cochrane 试验注册库（CENTRAL）、WHO 试验平台等。检索策略结合医学主题词（Medical Subject Headings，MeSH）和自由文本词，使用布尔运算符（“AND”“OR”“NOT”）组合检索词，检索时间从 1964 年 1 月（或数据库起始时间，取较早者）至 2023 年 12 月，且无语言限制，详细检索策略见补充文件 1。
4. 筛选流程：由两名独立研究人员首先通过标题、关键词和摘要进行初步筛选，之后获取全文进行二次筛选。二次筛选时依据纳入标准评估全文，符合标准的研究最终纳入分析。本研究遵循 “系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analyses，PRISMA）2020 清单” 进行报告（补充文件 2）。
5. 数据收集与分析：确定纳入的全文研究后，两名研究人员使用预定义的半结构化数据收集表手动提取数据，包括第一作者姓名、发表年份、研究设计、国家、样本量、患者特征、减压方法、患者结局以及对潜在混杂因素的调整。两名研究人员使用修订的 Cochrane 随机试验偏倚风险工具（RoB 2）评估纳入研究的质量，该工具从随机化过程、干预偏离计划、结局数据缺失、结局测量、报告结局选择五个方面进行评估，根据评估结果将研究分为低偏倚风险、高偏倚风险或存在一些问题。若评估过程中出现分歧，研究人员会讨论达成共识，若无法达成则寻求第三方意见。

分析时，对于二分类结局，通过计算每组事件数和样本量的合并值评估总体治疗效果。采用随机效应逆方差模型（DerSimonian - Laird 估计）进行汇总分析，结果以森林图呈现，包含单个研究估计值和合并效应量的 95% 置信区间（Confidence Intervals，CIs）。使用I2统计量、Cochrane’s Q 检验和森林图目视检查评估异质性。采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法评估证据质量，考虑偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚等因素，但由于部分结局研究数量较少（少于 10 项），未评估发表偏倚。通过排除高偏倚风险研究进行敏感性分析，观察关联强度或方向的变化。

研究结果

1. 文献筛选结果：通过数据库检索共获得 3329 条记录，去除 1289 条重复记录后，剩余 2040 条记录进行初步筛选。在初步筛选阶段排除 1909 条记录，随后对 131 篇文章进行全文检索。根据纳入标准，最终有 13 项研究符合要求并纳入分析。
2. 纳入研究特征：这 13 项研究均来自中国，聚焦于重型 TBI 患者，部分患者伴有并发症。样本量在 50 - 248 人之间，主要评估控制性减压技术与各种传统减压方法的疗效。干预措施中的减压方式多样，如控制性分步减压、控制性阶梯式减压等，对照方法包括标准大骨瓣减压和减压性颅骨切除术等。在这些研究中，8 项研究偏倚风险较高，4 项研究存在一些问题，提示对研究结果的解读需谨慎。
3. 各结局指标分析结果
   • 死亡率：纳入 5 项研究，共 651 名参与者。荟萃分析结果显示，控制性减压降低死亡率的优势显著，总体优势比（Odds Ratio，OR）为 0.498（95% CI 0.321 - 0.773，p=0.002）。研究间异质性不存在，Cochrane’s Q 值为 1.50（p=0.827），H统计量为 0.612，I2为 0.0%。敏感性分析排除高偏倚风险研究后，合并估计值无显著差异（合并 OR = 0.52，95% CI 0.33 - 0.83；n=3）。
   • 术后并发症（总体）：9 项研究，965 名参与者。随机效应模型分析显示，控制性减压显著降低术后并发症，合并 OR 为 0.283（95% CI 0.205 - 0.390，span data-custom-copy-text="\(p 0.0001\)"p<0.0001）。研究间无异质性，Cochrane’s Q 统计量为 5.10（p=0.747），H统计量为 0.798，I2为 0.0%。敏感性分析排除高偏倚风险研究后，合并估计值无显著差异（合并 OR = 0.28，95% CI 0.19 - 0.42；n=4）。
   • 脑梗死：6 项研究，630 名参与者。分析表明，控制性减压显著降低脑梗死风险，合并 OR 为 0.488（95% CI 0.293 - 0.813，p=0.006）。异质性较小，Cochrane’s Q 统计量为 5.91（p=0.315），H统计量为 1.087，I2为 15.4%。敏感性分析排除高偏倚风险研究后，干预对脑梗死的影响不再显著（合并 OR = 0.49，95% CI 0.34 - 1.03；n=2）。
   • 脑肿胀：4 项研究，458 名参与者。随机效应逆方差模型得出，控制性减压显著降低脑肿胀风险，合并 OR 为 0.409（95% CI 0.252 - 0.661，span data-custom-copy-text="\(p 0.0001\)"p<0.0001）。研究间无异质性，Cochrane’s Q 统计量为 0.88（p=0.830），H统计量为 0.543，I2为 0.0%。敏感性分析排除高偏倚风险研究后，合并估计值无显著差异（合并 OR = 0.40，95% CI 0.23 - 0.71，n=2）。
   • 迟发性血肿：3 项研究，398 名参与者。计算结果显示，控制性减压显著降低迟发性血肿风险，合并 OR 为 0.534（95% CI 0.334 - 0.854，p=0.009）。研究间无异质性，Cochrane’s Q 统计量为 0.70（p=0.706），H统计量为 0.590，I2为 0.0%。敏感性分析排除高偏倚风险研究后，合并估计值无显著差异（合并 OR = 0.57，95% CI 0.34 - 0.94；n=2）。
   • GOS 良好结局：3 项研究，398 名参与者。分析显示，控制性减压显著增加 GOS 良好结局的几率，合并 OR 为 1.822（95% CI 1.211 - 2.740，p=0.004）。研究间无异质性，Cochrane’s Q 统计量为 0.25（p=0.882），H统计量为 0.354，I2为 0.0%。敏感性分析排除高偏倚风险研究后，合并估计值无显著差异（合并 OR = 1.79，95% CI 1.15 - 2.76；n=2）。
   • 良好预后：3 项研究，248 名参与者。随机效应模型计算得出，控制性减压显著改善预后，合并 OR 为 2.488（95% CI 1.292 - 4.792，p=0.006）。研究间存在中度异质性，Cochrane’s Q 统计量为 3.11（p=0.211），H统计量为 1.248，I2为 35.8%。由于只有 1 项研究无高偏倚风险，无法进行敏感性分析。
   • 总有效率：仅 2 项研究，210 名参与者。随机效应模型显示，控制性减压显著提高总有效率，合并 OR 为 6.549（95% CI 1.852 - 23.153，p=0.004）。研究间无异质性，Cochrane's Q 统计量为 0.11（p=0.740），H统计量为 0.332，I2为 0.0%。由于报告该结局的研究均存在高偏倚风险，无法进行敏感性分析。
   
   
4. GRADE 评估结果：虽然在间接性、不精确性（除总有效率外，多数置信区间精确且未跨越无效线）和不一致性（各结局异质性可忽略或无）方面无需降低证据质量，但由于多数纳入研究存在一些问题或高偏倚风险，最终证据质量被降为低质量。

讨论

本综述全面评估了控制性减压和传统减压技术在重型 TBI 治疗中的多个关键结局，结果表明控制性减压在多个方面具有显著优势，能降低死亡率、术后并发症、脑梗死、脑肿胀和迟发性血肿的发生风险，同时提高 GOS 良好结局、改善预后并提升总有效率。

这些结果与以往关于控制性减压治疗重型 TBI 益处的研究一致且有所拓展。控制性减压的优势可能源于多方面，除了降低 ICP，它还能更好地调节脑血流和氧合，满足脑代谢需求，这有助于解释其在降低脑梗死和脑肿胀发生率方面的作用。此外，控制性减压可能通过调节 TBI 后的炎症反应发挥有益效果，减轻机械应力、改善血流，减少炎症介质扩散和继发性脑损伤，进而降低死亡率、改善预后。它还具有神经保护作用，防止颅内高压引发的缺血性损伤，有助于保护脑组织、促进恢复，改善 GOS 评分和整体预后。同时，控制性减压能优化脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure，CPP），维持或改善 CPP，避免脑灌注不足或过度灌注损伤，提升神经功能结局。

相比之下，传统减压方法虽应用广泛，但存在诸多弊端。传统减压性颅骨切除术快速去除大骨瓣降低 ICP 时，可能破坏脑血管自动调节功能，增加脑疝、硬膜下积液、脑积水等并发症风险，还可能因压力骤降导致脑结构快速移位，加重脑损伤。而且，传统方法因脑灌注受损，脑梗死发生率较高，缺乏逐步或控制性减压过程，易导致血流动力学不稳定，加剧继发性损伤机制，影响临床结局。

不过，本研究也存在一些局限性。纳入研究大多存在偏倚风险或一些问题，导致证据质量降低。总有效率的分析基于少数研究，需要更多研究支持。由于各结局研究数量不足 10 项，无法评估发表偏倚。并且所有纳入研究均在中国开展，涉及中国患者群体，地理局限性可能影响研究结果对其他地区和人群的适用性，因为遗传、文化和医疗系统等因素可能影响治疗效果。

尽管如此，本研究结果仍具有重要意义。控制性减压在重型 TBI 治疗中展现出的优势，为临床实践提供了重要参考。未来应考虑将这些发现纳入临床指南，制定标准化方案，促进控制性减压在创伤中心的应用，改善患者预后。同时，临床应用中要充分考虑伦理问题，如在患者预后不确定时，确保充分告知患者或其监护人干预措施的风险和益处，制定伦理指南规范决策过程。

未来研究方向应聚焦于明确控制性减压最有效的具体情况，确定能预测患者对控制性减压良好反应的特征，如年龄、损伤严重程度、受伤时间、神经影像学损伤模式等，实现个性化减压治疗，进一步提升重型 TBI 患者的治疗效果。还需开展高质量、多中心 RCTs，扩大样本量、延长随访时间，探索控制性减压的最佳时机、范围和技术，完善临床指南。

结论

本综述有力地证明了在重型创伤性脑损伤治疗中，控制性减压相较于传统减压方法具有诸多优势，能显著降低死亡率、术后并发症、脑梗死、脑肿胀和迟发性血肿风险，同时改善 GOS 良好结局、预后和总有效率。尽管由于研究局限性证据质量有所降低，但这些发现仍强调了在临床实践中采用控制性减压技术的重要性，有望为重型 TBI 患者带来更好的治疗效果。