脑血管搭桥手术的 “神经整形” 新策略：中小规模病例中心的希望之光

《Acta Neurochirurgica》：Neuroplastics approach to cerebrovascular bypass surgery: the way forward for centres with small to medium volume caseload

为改善脑血管搭桥手术临床效果，研究人员开展相关研究，发现 “神经整形” 方法可优化结果，意义重大。

　　在脑血管疾病的治疗领域，脑血管搭桥手术（Cerebral bypass）是神经血管外科医生手中的关键 “武器”。自 1967 年 Yasargil 教授完成首例颅外 - 颅内搭桥手术以来，其应用范围不断拓展，从最初治疗大脑中动脉（MCA）闭塞，到如今可用于血流增强和替代等多种情况。然而近年来，随着动脉瘤治疗中血流导向技术的兴起、动脉粥样硬化性狭窄闭塞性疾病多项试验的阴性结果，以及放化疗的进步和对某些癌症自然病程的深入理解，脑血管搭桥手术的适应证逐渐变窄。这一变化直接导致许多医疗中心的手术病例量减少，进而影响手术效果。例如，某单位在 12 年期间平均每年仅进行 4.2 例搭桥手术，技术失败率达 14%，死亡率为 2%。低手术量不仅使得手术技能难以有效传承，还让医生在面对复杂病例时犹豫不决，影响患者的治疗选择。

为了解决这些问题，新加坡国立神经科学研究所（National Neuroscience Institute）的研究人员开展了一项具有重要意义的研究。他们创新性地提出 “神经整形” 方法（Neuroplastics approach），并将其与传统的 “单一神经外科医生” 方法（Solo neurosurgeon approach）进行对比，旨在探索能否通过这种新方法改善脑血管搭桥手术的效果，使中小规模病例中心也能达到与大规模中心相近的治疗水平。该研究成果发表在《Acta Neurochirurgica》杂志上。

研究人员采用回顾性研究方法，收集了 2018 - 2024 年期间在新加坡国立神经科学研究所接受神经外科搭桥手术的成年患者数据。这些患者被分为两组，一组是采用 “神经整形” 方法进行手术的患者（NP 组），另一组是由单一神经外科医生进行手术的患者（Solo 组）。

“神经整形” 团队由一名神经外科医生（资深作者）和一组专门的整形外科医生组成。其中，神经外科医生需在整形外科与重建美学外科（PRAS）部门进行为期两年的兼职临床进修。进修过程分为三个阶段：第一阶段为临床前阶段，医生要参加正式的基础显微外科课程，并在活体大鼠模型上用股动脉和静脉完成 50 次成功的吻合；第二阶段是临床阶段，需参与至少 30 例活体游离皮瓣的血管解剖和吻合，在直接监督下进行端到端动脉、静脉吻合（使用 9/0 和 10/0 缝线），以及端到侧动脉吻合，同时还要完成 10 例淋巴管 - 静脉吻合（使用 11/0 和 12/0 缝线）；第三阶段为维持阶段，进修结束后，只要神经外科搭桥手术病例量较低，该医生每年至少要进行 5 次活体微血管吻合。在每例搭桥手术中，神经外科医生作为主要临床负责人，PRAS 外科医生则承担两项术中任务：一是协助神经外科医生进行吻合，确保搭桥通畅并缩短缺血时间；二是在需要时采集桥接移植物。

而传统的单一神经外科医生手术组，由有搭桥经验的神经外科医生在神经外科住院医师的协助下完成手术。这些医生通常通过海外普通神经外科进修（偶然接触搭桥手术）或参加研讨会，在资深同事的指导下进行手术，直至技术独立。

研究人员详细收集了患者的临床、放射学、手术及预后数据，包括术中通畅情况、夹闭时间、术后搭桥区域中风情况、长期通畅率（定义为吻合口在三个月及以后保持通畅）等技术指标，以及住院时间、30 天死亡率和 1 年改良 Rankin 量表评分等临床指标，并进行了统计分析。

研究结果显示，在患者特征方面，NP 组有 19 例患者，Solo 组有 50 例患者。两组患者在平均年龄、男性比例、种族和疾病诊断等方面相似。在手术细节上，NP 组大部分（89.5%）进行的是双管搭桥，而 Solo 组均为单管搭桥。

在吻合结果方面，NP 组有 36 例直接吻合，Solo 组有 45 例。Solo 组患者术后搭桥区域中风的比例（17.8%）明显高于 NP 组（0%），差异具有统计学意义（p = 0.008）。虽然 Solo 组在术中转为间接搭桥的比例（10.0%）、术后吻合口出血比例（8.9%）和长期通畅率（93.9%）与 NP 组（分别为 0%、0% 和 100%）的差异无统计学意义，但仍能看出 NP 组在这些方面的优势。

临床结果方面，NP 组患者的中位住院时间（3 [2 - 7] 天）明显短于 Solo 组（6 [5 - 9] 天），差异有统计学意义（p = 0.005）。NP 组 1 年改良 Rankin 量表评分也更优（NP 组为 0 [0 - 0]，Solo 组为 0 [0 - 2]），虽差异接近但未达到统计学意义（p = 0.097）。值得注意的是，研究中有 1 例围手术期死亡病例，发生在 Solo 组，因术后吻合口漏血严重导致。

从整体来看，“神经整形” 方法展现出诸多优势。通过在 PRAS 部门的进修，神经外科医生接触到多种不同类型的血管，积累了丰富的经验。这些经验不仅有助于处理标准的搭桥病例，还能应对复杂病例，降低了转为间接搭桥的比例，提高了长期通畅率。此外，PRAS 培训还让医生有机会参与处理受威胁皮瓣的再探查，深入了解吻合失败的原因，从而采取预防措施，进一步保障手术效果。而且，整形外科医生丰富的替代血管移植物经验，为脑血管搭桥手术提供了更多选择，例如在 STA - ACA 搭桥中使用的旋股外侧动脉降支，其效果良好。

不过，该研究也存在一定局限性。“神经整形” 模式并非适用于所有单位，部分单位可能缺乏先进的整形外科或手部显微外科等部门，无法开展这种跨专业合作。而且，跨专业培训需要高度的协作和信任，神经外科医生也需要投入大量时间进行培训。此外，研究中缺乏儿科病例，且在高流量搭桥手术方面经验不足。

尽管存在局限性，这项研究仍具有重要意义。它为中小规模病例的神经外科单位开展脑血管搭桥手术提供了新的思路和方法。通过 “神经整形” 方法，建立了清晰的培训路径，让有抱负的搭桥外科医生能够持续提升技能，确保脑血管搭桥手术在现代医疗中继续发挥重要作用，为需要手术的患者带来更好的治疗效果，推动了全球神经外科领域在脑血管搭桥手术方面的发展。