综述：法医影像学的现状 —— 临床法医影像学

这篇综述聚焦临床法医影像学，阐述其在多种创伤鉴定中的应用及法庭作用。

　　### 引言
在日常医疗场景中，急诊科常接诊因创伤就诊的患者，对这类患者的处理需兼顾医疗救治与法医学鉴定。随着流行病学研究的深入和技术的不断进步，法医学影像的相关建议和标准也在持续发展。然而，目前正式的法医放射学教育和培训仍存在不足，这可能导致放射科医生对具有法医学意义的放射学特征识别、解读和记录失误，进而影响民事或刑事诉讼结果。因此，实施并遵循更新的、经过认可的成像协议和指南，对于确保放射学检查的顺利进行、提供高质量的法庭证据以及准确识别与责任相关的损伤至关重要。本综述的第二部分旨在介绍不同成像方式在法医领域的应用、基于证据的指南和建议，并探讨法医影像学在法庭中的特殊作用。

临床法医背景下推荐的放射学工具及用途

影像学在法医领域的主要作用是记录损伤类型、严重程度和模式，这些信息在法医学上具有重要意义，有助于确认或反驳损伤的发生机制和时间推测。但在区分人为创伤和意外创伤时，若存在自然疾病和合并症等干扰因素（如骨折风险可能与营养不良和 / 或骨质疏松有关），会增加判断难度。因此，向放射科医生提供详细的临床病史、相关检查结果、创伤机制和可疑的损伤情况，有助于提高对可疑创伤、虐待和机制不匹配情况的检测敏感度和特异性。不同成像方式各有优劣，应根据具体病例选择合适的成像方法。

钝器伤

钝器伤可由交通事故、人际暴力或高处坠落等原因造成。患者受伤后通常会前往基层医疗单位或急诊科就诊。在进行任何高级成像检查之前，应先进行初步检查和稳定病情的处理，且成像检查不能替代专业医护人员仔细的证据收集和医疗检查。
在钝器伤的诊断中，常用的三种成像方式为超声（US）、X 射线和计算机断层扫描（CT）。创伤重点超声评估（FAST）、扩展创伤重点超声评估（eFAST）和胸部超声检查是快速、初步且无辐射的工具，可用于检测腹腔积血、心包积血、胸腔积血、气胸、心包积液或心包填塞等情况，但存在假阴性结果，因此医生需警惕患者血流动力学不稳定的迹象。增强超声的发展使得能够实时评估所有血管阶段，提高了对实质和血管损伤的检测能力，其灵敏度和特异性与增强 CT（CE-CT）相当，且辐射暴露更低。
超声在诊断鼻骨骨折方面具有较高的特异性和灵敏度，且操作便捷，在法医学背景下具有重要意义。此外，超声在诊断其他面骨骨折、皮下血肿和各种肌肉骨骼损伤方面也具有应用前景。
便携式仰卧前后位胸部（CXR）和骨盆 X 射线检查适用于因病情不稳定或危重而无法进行 CT 检查的多发伤患者，但对内部损伤的检测灵敏度较低。胸部 X 射线检查可作为严重呼吸功能受损、疑似肺出血、胸腔积血、张力性气胸、纵隔气肿或心包积气的成年患者初步检查的一部分。前后位 X 射线检查对肋骨骨折的检测灵敏度低于后前位，即使拍摄斜位肋骨片，仍可能漏诊高达 50% 的肋骨骨折。除非需要提供损伤的法律文件，否则不建议进行专门的肋骨片检查。对于低能量或孤立性创伤的稳定患者，创伤区域的 X 射线检查（可结合超声）是首选的成像方法。在 16 岁以下儿童中，由于骨骼相对有弹性，即使发生翻滚创伤，20% 的复杂损伤在骨盆 X 射线和 CT 检查中可能显示正常。因此，儿童无骨骼骨折不能推断为低能量撞击，而存在骨骼骨折则表明为高能量创伤。
CT 是目前在急性情况下识别创伤性骨、实体器官、中空脏器、肺和血管损伤最实用、特异且敏感的诊断工具（金标准）。对于稳定患者，建议进行增强 CT（CE-CT）检查。考虑到辐射风险，儿童的 CT 检查应仅限于需要评估的区域。对于严重创伤患者，若能立即进行 CT 检查，则无需进行 FAST、CXR 等其他成像检查。CT 血管造影（CTA）是一种额外的非侵入性技术，可用于定位活动性出血源、创伤性血管并发症（如假性动脉瘤或动静脉瘘），或对保守治疗的出血病例进行随访。在进行高级成像检查前，应先由血管团队对病例进行评估。对于存在以下情况的患者，阳性扫描结果可能提示需要由介入放射科团队进行微创导管血管造影和栓塞治疗：（i）腹部实体器官损伤伴短暂血流动力学反应；（ii）稳定的大血管损伤；（iii）近端血管穿透伤；（iv）不稳定的骨盆损伤伴难以压迫或手术处理的出血；（v）无其他危及生命的损伤。

穿透伤

对于不稳定的穿透伤患者，便携式 X 射线可初步观察射弹、异物或碎片的位置，并检测颅内、胸腔、腹腔和皮下的游离气体。
在刺伤病例中，留在体内的穿透性武器可能会暂时压迫活动性出血，在成像前不应取出。有研究报告称，锐器伤幸存者中 45.9% 存在防御伤，受伤部位分布为：左侧 63.7%、头部 15.3%、颈部 15.3%、胸部 45.9%、腹部 11.1%、腰部和臀部 6.3%、下肢 6.1%。
多项研究表明，薄层 CT 结合 3D 多平面重建（3DMPR）在显示异物和损伤方面具有较高的灵敏度和特异性。当出血源或损伤部位不明时，可能需要进行全身增强 CT（CECT）和 CT 血管造影（CTA）检查。CTA 在检测创伤性颈部血管损伤（如夹层、壁内血栓形成、血管闭塞和假性动脉瘤）方面具有高灵敏度和特异性，还有助于规划传统导管血管造影以及后续的血管内修复或支架置入术。
在枪伤诊断中，CT 有助于估计射弹和骨碎片的数量和位置，识别子弹栓塞、直接和间接软组织损伤，以及冲击波和空化作用导致的肺和骨损伤。粘性金属皮肤标记可标记入口和出口伤口位置，对弹道分析具有重要价值。大多数情况下，子弹路径是曲线而非直线，会因与组织的相互作用和子弹头部偏离飞行线的旋转（子弹偏航）而随距离发生偏离。了解弹道学和火器伤机制有助于提高成像时弹道分析的准确性。与钝器伤类似，对于脊髓和韧带损伤且神经功能进行性恶化的枪伤病例，可能需要进行磁共振成像（MRI）检查。由于脊髓圆锥以下椎管空间较大，该部位枪伤的预后相对较好。但 MRI 检查的安全性取决于临床表现和射弹特性，非包壳、非铁磁性子弹、含铜或铝包壳的碎片、钛、不锈钢和铝制成的射弹以及小铜碎片可能不会引起明显并发症（如迁移和发热），然而在大多数急性情况下，射弹的铁磁性通常未知，且先前的 X 射线和 CT 无法区分铁磁性和非铁磁性射弹。因此，在进行 MRI 检查前，应先进行全面检查、CT 检查和多学科评估。子弹迁移、黑色空洞伪影和发热的风险取决于射弹的铁磁性程度、质量、位置、形状和方向。组织瘢痕可能会抵抗磁场，防止嵌入组织或骨中的子弹移位和破碎。

以勒死和绳索悬挂为重点的窒息伤

窒息伤可能是他人造成，也可能是自我伤害。他人造成的伤害包括亲密伴侣暴力、性暴力、家庭暴力（包括虐待老人）、执法策略或难民遭受的酷刑等；自我伤害可能源于自杀意图、保险欺诈或性刺激等。窒息伤的症状因压力持续时间、程度、位置、绳索材料、剪切力和颈部强制伸展等因素而异，症状强度和出现时间（即时或延迟）也有所不同。颈部受到轻微压力就可能导致内部损伤，而外部却无明显伤痕。窒息伤的主要损伤机制包括气道和血管阻塞、软骨和软组织损伤，以及随后可能出现的神经、心脏和肺部并发症（如延迟性肺水肿）。
在评估窒息伤时，普通 X 射线对评估血管和软组织结构的灵敏度和特异性较低，不建议使用。颈动脉多普勒超声由于对颈动脉上段和椎动脉段超声检查的局限性以及操作者依赖性，除非无法进行 CT 检查，否则不推荐用于筛查血管夹层。非对比 CT 脑部和头颈部 CTA 是评估血管闭塞、夹层和假性动脉瘤的首选方法，但对于无明显神经功能缺损且脑血管损伤可能性较低的患者，可省略该检查。对于疑似软骨、喉部创伤、颈部损伤、颈部血肿以及慢性并发症（如颈部脓肿）的患者，可进行 MRI 或颈部增强 CT（CECT）检查。
Ruder 等人的回顾性分析发现，与 MRI 相比，CT 漏诊了大量未报告的软组织血肿和喉部骨折。原始放射学报告在 MRI 上的总体灵敏度和特异性分别为 78% 和 97%，在 CT 上分别为 30% 和 98%。临床建议对于清醒患者，由于 MRI 准确性更高且能减少年轻患者群体接受电离辐射，因此在调查中优先选择 MRI。Heimer 等人也认为，颈部 MRI 可显示外部无法检测到的内部损伤，但在评估非致命性勒死的严重程度方面没有额外价值。

身体虐待与忽视

在临床中，区分身体虐待或忽视与意外创伤、易导致创伤的自然疾病是一大挑战。身体虐待相关的损伤类型可能包括钝器伤、穿透伤和窒息伤。影像学在其中的作用主要有两点：一是在刑事调查中辅助病史采集、临床检查和实验室调查；二是提高对可能提示儿童或成人虐待的偶然骨折模式的检测率，因为这些情况在影像学上可能有相似和重叠的表现。
主治医生与放射科医生之间的有效沟通对于提高身体虐待的检测率至关重要。虐待受害者通常在受伤一天后才就医。2 岁以下儿童无法表达受伤部位，因此需要进行全身骨骼 X 射线检查以检测近期和陈旧性骨折。对于年龄较大的儿童和成人，影像学检查更具选择性，通常针对疑似骨折部位进行。不完整的病史和检查可能导致遗漏陈旧性、已愈合但具有提示意义的骨折。在创伤时间的确定方面，尤其是骨创伤，定量 MRI 的研究显示出了有前景的结果。
有用的病史信息包括袭击投诉、损伤机制、物体压痕、浅表损伤、生殖器和肛周发现、忽视迹象、受害者和施虐者的风险因素及人口统计学信息（如药物或酒精滥用、病史不符、临床发现和筛查评估工具的结果等）。对于认知受损的老年人等患者，建议进行额外的筛查检查，如前臂、颌面和胸部成像，类似于骨骼检查。
一项对 92 例患者的回顾性研究发现，老年人身体虐待更常见的部位是头颈部（30.4%）、上肢（37%）和胸部（30.4%）。有研究指出，与意外瘀伤相比，虐待导致的瘀伤往往更大（>5 cm）。更具体地说，可疑骨折结合提示性病史和外部发现（如防御伤）大多为多发性骨折，涉及后肋骨、长骨远端和骨干。此外，老年人身体虐待还存在较高的陈旧性骨折（19.6%）、关节脱位（12%）和软组织损伤（54.3%）发生率。故意损伤往往更靠近近端或中心部位，而意外创伤则更倾向于远端。在一项对 78 例老年人虐待病例的前瞻性研究中，与意外跌倒者相比，身体虐待受害者发生骨折（8% vs. 22%）或下肢损伤（9% vs. 41%）的可能性更低，而出现瘀伤（78% vs. 54%）、颌面、牙齿和颈部损伤（67% vs. 28%）的可能性显著更高。对于老年人的轻微头部创伤，也可考虑进行脑部 CT 或 MRI 检查，因为这可能导致发病率、死亡率和功能下降。
在亲密伴侣暴力和家庭虐待中，还可能出现更易受攻击的中面部和颧骨骨折，以及上肢远端的防御性损伤。由于 90% 的人是右撇子，因此面部左侧和面部中 1/3，尤其是鼻部受伤更为常见。遭受亲密伴侣暴力的孕妇可能会出现母婴并发症，这些患者进行成像检查的频率更高，平均每人进行 4 次检查，而对照组平均每人进行 1 次检查。如果有必要，孕妇可进行非对比 MRI 检查。对于需要进行 CT 成像以进行术前规划的更严重损伤，应尽量将辐射剂量限制在 < 50 mGyr，并尽可能使用腹部防护。

影像学在法庭中的地位

专家证人在法庭上提供证词时需遵循一系列规则，其中最重要的是能够证明自己的结论，并了解所使用工具或方法的局限性。例如，将一种形态变异或特定特征视为罕见并作为身份识别的依据是一种主观判断，专家应意识到一些看似罕见的骨骼形态特征（如骨折、病理状况和手术材料等）实际上可能较为常见。因此，放射科医生、法医病理学家或人类学家在进行此类专业鉴定时，必须了解 Daubert 标准。
Daubert 标准的指导方针提出了许多关于科学本质和专家证人在提供证词中作用的问题，包括对基本理论及其实证验证的探究、调节技术的标准是否存在、理论或技术经过同行评审和发表的程度、已知或潜在的错误率、理论的普遍接受程度、专家对替代解释的考虑程度，以及从公认前提推断出未经证实结论的合理性等。进行人类学评估或比较鉴定的专家需要回答这些问题。显然，用于重建身份识别的方法通常来自与研究个体地理来源或社会经济地位不同的人群样本，核心问题始终是如何将不同的人群数据应用于单个个体。在这方面，统计学，尤其是贝叶斯统计学，具有重要价值，它能够以概率的方式回答各种问题，特别是与年龄评估相关的问题，这种回答方式似乎是最 “科学严谨” 且符合 Daubert 规则的。1993 年之前，联邦和大多数州法院遵循 1923 年 Frye 标准，即相关科学领域的 “普遍接受” 原则。
一些地区法院的裁决和上诉决定基于专家证词不符合 Daubert 标准的科学知识，这可能是因为方法未经测试、缺乏同行评审和发表、潜在错误率较高，以及结论在科学界未被普遍接受，最终导致专家结论被驳回。
除了法医专家必须能够证明自己的结论外，法医影像学还可以多种方式进入法庭。人们普遍认为，3D 数据的可视化表示有助于展示和理解复杂证据，尽管 3D 模型和模拟如果使用不当可能会产生偏差。先前的研究使用模拟陪审团来研究数字和物理 3D 模型对个人学习和决策过程的影响。Blau 等人在虚构的病理学专家证词中添加了一系列视觉辅助工具，包括照片、CT 图像和 3D 打印模型，发现使用 3D 打印模型的证词被研究参与者评为最容易理解。Dunn 等人测试了动画对研究参与者对事件解释的影响，发现即使呈现相同的事实，动画也会影响人们对事件的感知。
在法庭上展示法医 3D 打印模型具有一定意义。Baier 等人指出，打印技术的选择可能会对整体准确性产生负面影响，不同的 3D 打印硬件会产生不同的结果。因此，为了在法庭上使用 3D 打印物体作为证据，需要验证其生产所使用的具体技术。对于骨创伤，Baier 建议使用成熟的打印机（如具有完全包裹、水溶性支撑结构的材料喷射打印机，在她的研究中该打印机产生的效果最佳），并通过表面扫描和表面对比，将打印件与原件进行比对验证。
3D 数字证据是一种强大的工具，能够使专家证词更加清晰，减少围绕科学或医学证据的潜在混淆，为陪审团提供更有利的工具以做出明智的裁决。在谋杀案审判中，使用 3D 打印物体作为演示辅助工具能够吸引陪审团的注意力，可能有助于他们更好地理解病理事实，同时也能展示法庭的现代化，维护其在公众眼中的可信度。然而，使用物理模型时应谨慎，仅在其能增强现有证据的情况下使用，以避免产生不必要的认知偏差风险。

结论

临床放射学在受伤患者的管理中具有重要地位，它能够通过描绘损伤的确切性质并帮助理解损伤机制，为司法程序提供关键证据。即使患者康复后伤口消失，影像学检查也能提供可靠且永久的记录，反映受害者受伤时的健康状况。法医病理学家应认识到临床成像作为描述活体受害者损伤的客观工具的潜力，而临床放射科医生在工作中应始终考虑到其结论和报告可能会在司法调查中作为证据使用。