综述：结直肠癌术后急性肾损伤的危险因素：系统评价和荟萃分析

推荐阅读：本文通过系统评价和荟萃分析，明确了结直肠癌（CRC）术后急性肾损伤（AKI）的多个危险因素。

　　# 结直肠癌术后急性肾损伤的危险因素：系统评价和荟萃分析

一、引言

急性肾损伤（AKI）是一种可能发生在手术后的危及生命的并发症，表现为肾功能快速下降。据国际综合调查显示，约 20% 的患者在大手术后会发生 AKI，这给全球医疗系统带来了沉重的经济负担，还会延长住院时间、增加住院费用并降低术后生存率，即便出院前肾功能恢复，晚期死亡率仍较高。

结直肠癌（CRC）是世界上最常见的癌症之一，死亡率较高。2020 年全球癌症统计报告指出，CRC 在全球癌症诊断中排名第三，是癌症相关死亡的第二大原因。近年来，学术界高度关注结直肠癌手术患者发生 AKI 的危险因素，已有研究表明，3.8 - 19.5% 的患者在结直肠癌手术后会出现 AKI，但各研究提及的危险因素存在差异，且针对 CRC 患者 AKI 危险因素的系统分析较少。

本系统评价和荟萃分析旨在确定与结直肠癌患者术后 AKI 相关的因素，为早期识别高危患者和制定有效管理策略提供重要依据。

二、研究方法

（一）检索策略

研究者遵循 PRISMA 指南，检索了 PubMed、Web of Science、Cochrane Library 和 Embase 数据库中自数据库建立至 2024 年 5 月与结直肠癌患者 AKI 相关的研究。检索词包括 “结直肠癌（colorectal cancer OR colorectal neoplasm OR colorectal OR colon cancer OR colon neoplasm OR rectal cancer OR rectal neoplasm）” 和 “急性肾损伤（acute kidney injury OR acute renal failure OR AKI OR ARF）”。

（二）数据处理与分析

使用 Review Manager 5.4 软件进行荟萃分析。通过合并纳入研究的优势比（OR）和 95% 置信区间（CI）来确定可能预测 AKI 的因素。采用I2和 Cochran's Q 检验评估异质性。当值且span data-custom-copy-text="\(I^{2}50\%\)"I2<50%时，采用固定效应模型合并效应量；当和 / 或I2≥50%时，进行敏感性分析以确定差异来源，若异质性持续存在，则采用随机效应模型合并效应量。所有比较均以span data-custom-copy-text="\(P0.05\)"P<0.05为有统计学意义。

（三）研究筛选与数据提取

纳入标准包括：经术前结肠镜和病理活检确诊为结直肠癌的患者；年龄≥18 岁且接受结直肠手术的患者；根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准和急性肾损伤网络（AKIN）标准明确定义的 AKI；可提取优势比和 95% 置信区间的数据。排除标准有：因复发性 CRC 接受二次手术的患者、既往有慢性肾衰竭的患者、重复或相似的出版物、会议摘要、信件、病例报告和荟萃分析。

两位研究者独立筛选文献、提取数据，包括第一作者、年份、国家、研究类型、手术类型、AKI 发生率（n / 总）、危险因素和 AKI 定义，并使用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）独立评估研究质量。NOS 涵盖人群选择、比较和结果三个领域，总分 0 - 9 分，≥7 分为高质量，5 - 6 分为中等质量，<4 分为低质量，本研究中以 NOS 评分≥6 分为满意。若两位研究者意见不一致，则由第三位研究者参与讨论决策。

三、研究结果

（一）研究筛选结果

最初检索到 2366 篇参考文献，去除 768 篇重复文献后，通过标题和摘要筛选排除 1522 篇不相关文献，剩余 76 篇进行全文审查，最终 23 篇被纳入定性和定量合成分析。

（二）研究特征与质量评估

纳入的 23 项研究中，4 项为病例对照研究，4 项为前瞻性队列研究，15 项为回顾性队列研究。研究共涉及 108837 名参与者，其中 15829 人发生 AKI，这些研究发表于 2011 - 2023 年，AKI 发生率在 1.04% - 19.50% 之间。22 项研究的 NOS 评分达到 7 分或以上，仅 1 项研究评分为 6 分，表明纳入研究的整体质量较高。

（三）AKI 的危险因素

1. 一般人口统计学因素：男性患者发生 AKI 的风险比女性患者高（OR = 1.52；95% CI，1.31 - 1.77，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）；年龄越大，AKI 风险越高（OR = 1.03；95% CI，1.02 - 1.03，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）；体重指数（BMI）≥25 kg/m2也会增加 AKI 风险（OR = 1.03；95% CI，1.01 - 1.04，P=0.0002）。
2. 疾病相关因素：高血压（OR = 1.53；95% CI，1.35 - 1.73，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）、糖尿病（DM，OR = 1.64；95% CI，1.43 - 1.88，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）、慢性肾脏病（CKD，OR = 2.38；95% CI，2.24 - 2.53，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）、低蛋白血症（OR = 1.51；95% CI，1.31 - 1.74，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）均是 AKI 的危险因素。而贫血（OR = 1.99；95% CI，0.54 - 7.37，P=0.30）和术后肌酐水平升高（OR = 4.09；95% CI，0.58 - 28.68，P=0.16）并非 AKI 的危险因素，但由于纳入研究较少，该结果可能受文献局限性影响。
3. 手术相关危险因素：急诊手术（OR = 1.78；95% CI，1.38 - 2.29，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）、开放手术（OR = 2.26；95% CI，1.78 - 2.88，span data-custom-copy-text="\(P0.0001\)"P<0.0001）、手术时间延长（OR = 1.93；95% CI，1.38 - 2.70，P=0.0001）、美国麻醉医师协会（ASA）评分≥3（OR = 2.30；95% CI，1.79 - 2.95，span data-custom-copy-text="\(P0.00001\)"P<0.00001）、术中输血（OR = 1.93；95% CI，1.40 - 2.65，span data-custom-copy-text="\(P0.0001\)"P<0.0001）会增加 AKI 发生风险。

四、讨论

（一）疾病相关因素影响机制

持续的高血压会导致肾脏生理异常，手术和应激状态下肾功能易快速下降。长期使用降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），会降低肾脏对某些药物毒性的耐受性，增加术后 AKI 风险。术中血压波动也与术后 AKI 密切相关。

高血糖会破坏肾脏血流的固有调节，降低患者对手术中血液供应减少的耐受性，还会加剧炎症、导致氧化产物积累、损害血管舒张并减少肾血流。研究表明，无 CKD 的糖尿病患者发生 AKI 的可能性是无糖尿病患者的近五倍，因此术前评估血糖水平和加强血糖管理至关重要。

白蛋白有助于减轻药物对肾脏的有害影响，维持肾小球滤过功能和改善微循环。低蛋白血症患者糖酵解完整性受损，渗透压梯度消失，屏障功能减弱，术前低蛋白血症患者需加强营养摄入。

（二）一般人口统计学因素影响机制

男性术后 AKI 易感性更高，可能与雌激素水平较低有关，女性雌激素似乎对肾脏有保护作用。老年人由于血流动力学改变、水电解质平衡失调、酸碱失衡、肾生理储备功能和手术耐受性降低，易发生 AKI，且常伴有高血压、糖尿病等基础疾病，进一步增加肾脏负担。高 BMI 患者体内脂肪组织堆积，会加重肾脏负担，最终可能导致肾脏疾病，且 AKI 与慢性肾脏病的发生密切相关。

（三）手术相关危险因素影响机制

急诊手术常使用七氟醚麻醉，七氟醚被认为是 AKI 的预测因素。在结直肠手术中，开放手术术后 AKI 风险最高，而腹腔镜手术可显著降低 AKI 风险，接受腹腔镜手术的患者发生 AKI 的几率比开放手术患者低 30%，且腹腔镜手术患者并发症更少、生存率更高。手术时间延长可能意味着病情复杂或手术难度大，会直接或间接导致不同程度的肾损伤。术中输血时，肾脏需要处理和排泄大量血浆和红细胞，增加肾脏负担，研究发现通过红细胞输血维持血红蛋白水平高于 9 g/dL 的患者 AKI 风险更高。

（四）研究局限性

本荟萃分析存在一些局限性。首先，纳入研究大多为回顾性研究，可能存在固有偏倚。其次，各研究对 AKI 的定义缺乏一致性，可能影响研究结果和变异性。部分合并结果来自有限数量的研究，影响其可靠性。此外，一些风险因素，如术后肠梗阻、七氟醚使用和利尿剂使用等，因研究数量有限，无法进行全面分析。未来需开展大规模、多中心、前瞻性研究，以更好地理解这些相关因素，降低结直肠癌患者 AKI 的发生率。

五、结论

本研究确定了结直肠癌患者术后 AKI 的多个危险因素，包括男性、年龄较大、BMI≥25 kg/m2、高血压、DM、CKD、低蛋白血症、急诊手术、开放手术、手术时间延长、ASA 评分≥3 和术中输血。而贫血和术后肌酐水平升高与该人群 AKI 风险增加无关。研究结果为制定降低 AKI 发生率、改善患者整体生活质量的治疗策略提供了有价值的参考。