综述：探索心理健康 —— 肾损伤患者使用抗抑郁药安全性的系统评价

这篇综述聚焦肾损伤患者抗抑郁药的安全性与疗效，为临床治疗提供关键指引。

　　

一、引言

抑郁症是一种常见的心理健康问题，约 5% 的美国成年人受其困扰，主要表现为持续悲伤、内疚、绝望和对日常活动失去兴趣。在慢性肾脏病（CKD）患者群体中，抑郁症的负担尤为沉重。美国约 39% 的 CKD 患者患有抑郁症，而接受血液透析的患者中这一比例更是高达 48%。CKD 与抑郁症共存，不仅降低了患者的生活质量，还为治疗和管理带来诸多挑战。

CKD 是一种渐进性疾病，依据估算的肾小球滤过率（eGFR）可分为五个阶段：1 期（eGFR≥90 mL/min/1.73 m2）、2 期（60 - 89 mL/min/1.73 m2）、3a 期（45 - 59 mL/min/1.73 m2）、3b 期（30 - 44 mL/min/1.73 m2）、4 期（15 - 29 mL/min/1.73 m2）和 5 期（eGFR<15 mL/min/1.73 m2 或需透析） 。随着疾病进展，肾脏功能逐渐受损，影响代谢物的肾小球滤过以及药物代谢和清除的药代动力学过程，这使得合并症的管理变得复杂。

CKD 与抑郁症之间存在多方面的联系。慢性疼痛、贫血导致的疲劳、尿毒症引发的认知障碍、睡眠模式紊乱和食欲减退等因素，都可能促使抑郁症的发生。而抑郁症又会进一步加重 CKD 的管理难度，导致患者药物依从性差、免疫功能受损和营养不良，加速疾病进展。此外，抑郁症患者住院、发生心血管事件以及需要维持透析的风险也会增加。

肾脏在药物清除中起着关键作用，CKD 患者更容易出现药物相关并发症。常用的抗抑郁药可能会引发如 QT 间期延长等不良反应，严重时可导致心脏事件。CKD 患者由于频繁的电解质失衡、心血管疾病高发以及多种药物联用增加药物相互作用风险，使得这些风险进一步提高。

本系统评价旨在评估抗抑郁药治疗 CKD 患者的安全性和疗效，强调根据 CKD 具体阶段进行个性化治疗的必要性。通过综合当前证据，期望优化治疗策略，并为进一步研究提供方向，以改善这一脆弱群体的健康状况。

二、综述方法

1. 文献检索：遵循 PRISMA 2020 指南，于 2024 年 7 月 25 日至 8 月 5 日，系统检索了 PubMed、Medline、ScienceDirect 和 ClinicalTrials.gov 这三个电子数据库及一个注册库。检索策略结合了与抗抑郁药、重度抑郁症、肾衰竭和成年人群相关的关键词和医学主题词（MeSH） 。
2. 纳入和排除标准：本综述聚焦于研究成年肾损伤患者使用抗抑郁药安全性和疗效的文章。仅考虑 2019 年 1 月至 2024 年 8 月 5 日期间发表的同行评审文章。纳入的研究需涉及 18 岁及以上被诊断为重度抑郁症或抑郁症且有明确肾损伤的成年参与者 。排除标准包括涉及除抑郁症外的严重精神疾病患者、急性肾衰竭患者、接受联合医疗干预或行为疗法的个体，以及儿童和青少年、病例报告、非同行评审文章等。
3. 数据提取和管理：创建标准化的数据提取表，从纳入研究中系统收集作者信息、发表年份、研究设计、干预细节、研究目的和关键发现等重要信息。由两位作者共同进行数据提取，并由第三位作者仔细审核，如有分歧则通过讨论解决。
4. 质量评估 / 偏倚风险：根据研究设计，使用相应工具评估纳入研究的质量。对于随机对照试验（RCT），采用 Cochrane 偏倚风险 2（RoB 2）工具，从随机化过程、干预偏差、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择这五个关键领域评估偏倚 。对于对照临床试验（CCT），使用 Cochrane 非随机干预研究偏倚风险（ROBINS-I）工具，评估混杂、参与者选择、干预分类等多个领域的偏倚 。对于观察性研究，运用纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS），从研究组选择、组间可比性和暴露或结局评估三个方面进行评估，只有得分至少为 7 分（满分 9 分）的研究才被纳入 。

三、结果

1. 文献筛选结果：通过数据库和注册库检索共获得 2861 篇文章，去除 3 篇重复文献后，剩余 2858 篇进行进一步评估。经过严格筛选，最终 11 项研究符合纳入标准，进入质量评价环节 。
2. 偏倚风险评估结果：使用相应工具对每项研究的偏倚风险进行评估，结果显示纳入研究的偏倚风险多为低风险或中等风险，没有研究被评为高风险或关键风险，因此所有研究均被纳入本系统评价 。
3. 纳入研究的总结：这 11 项研究涉及 18 - 80 岁的成年人群，样本量从 30 人到 101409 人不等。研究主要目的包括评估抗抑郁药治疗 CKD 或维持性血液透析患者抑郁症的安全性和疗效、探索不同程度肾损伤患者对抗抑郁药的药代动力学和耐受性，以及研究抗抑郁药使用对住院、死亡率和骨折风险等临床结局的影响 。测量的关键结果包括使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、贝克抑郁自评量表 - II（BDI-II）和患者健康问卷 - 9（PHQ9）等有效量表评估抑郁严重程度的变化，同时还包括安全性概况、高敏 C 反应蛋白（hsCRP）等生物标志物以及低血压和骨折风险等不良事件 。不同研究针对不同抗抑郁药得出了关键发现。例如，RCT 研究表明舍曲林治疗血液透析患者抑郁症有效，12 周后抑郁评分显著降低，有效率达 96.8%，16.1% 的患者完全缓解 。观察性研究发现，使用选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）会增加血液透析患者髋部骨折风险，且抗抑郁药使用与非透析 CKD 患者住院和死亡风险增加相关 。药代动力学研究则强调了根据肾功能调整剂量的重要性，如索利那新在中重度肾损伤患者中需要调整剂量，而艾司美沙酮在轻中度肾损伤时无需调整剂量，但重度损伤时需谨慎使用 。

四、讨论

1. 抗抑郁药使用对 CKD 患者健康结局的影响：Hernandez 等人的观察性队列研究发现，未接受透析的 CKD 患者中，使用抗抑郁药的患者住院风险比未使用者高 38%，死亡风险高 31% 。但调整其他因素后，两组 CKD 进展风险相似。Assimon 和 Flythe 的回顾性队列研究表明，在接受血液透析的患者中，唑吡坦与曲唑酮相比，会显著增加跌倒相关骨折风险，且剂量越高风险越大 。
2. 抗抑郁药的安全性概况：Zhang 等人的 RCT 研究证实了舍曲林治疗维持性血液透析患者抑郁症的安全性和有效性，12 周后患者抑郁评分显著降低 。Molin 等人的双盲交叉临床试验发现，舍曲林虽对透析期间低血压发作频率无显著影响，但能改善与透析中低血压（IDH）相关的症状，减少医疗干预需求 。Vangala 等人的病例对照研究显示，SSRI 使用与血液透析患者髋部骨折风险增加相关 。Ferri 等人的 CCT 研究表明，轻中度肾损伤对艾司美沙酮血浆暴露影响不大，但重度肾损伤会使其暴露增加，不过间歇性血液透析对终末期肾病（ESRD）患者艾司美沙酮清除率影响不明显，该组患者无需调整剂量 。
3. 剂量调整和药代动力学：Zomorodi 等人的 CCT 研究发现，肾损伤显著影响索利那新的药代动力学参数，如曲线下面积（AUC）和半衰期（t_1/2），随着肾功能下降，AUC 从正常功能者的 5273 ng?h/mL 增加到严重损伤者的 23650 ng?h/mL，t_1/2从 7.6 h 延长至 29.6 h，提示肾损伤患者可能需要调整剂量 。Zhu 等人的回顾性队列研究发现，多数新使用 SSRI 的患者会降低初始剂量（54.1%）和维持剂量（34.1%），表明肾功能对 SSRI 剂量确定很重要 。Claros-Erazo 等人的 RCT 研究显示，抗抑郁药治疗 7 周后，治疗组 HAMD 评分显著降低，且对肾小球滤过率（GFR）影响不明显，说明抗抑郁药在短期内可改善抑郁症状，且对肾功能影响较小 。
4. 抗抑郁药的相对有效性：Gregg 等人的研究发现，在 CKD 3 - 5 期合并抑郁症患者中，舍曲林可使 hsCRP 水平保持稳定，而安慰剂组 hsCRP 水平显著升高，表明舍曲林可能有助于稳定 CKD 患者的炎症状态 。Guirguis 等人评估了西酞普兰治疗血液透析患者抑郁症的效果，发现患者抑郁症状改善，BDI-II 评分降低，且基线 BDI-II 评分较低和透析时间较短的患者改善更明显 。
5. 临床意义：本系统评价强调了个性化治疗计划的重要性。医生应根据患者的肾功能、合并症和潜在药物相互作用来选择抗抑郁药并调整剂量，同时定期监测精神和肾功能，及时发现不良反应并调整药物 。例如，对于血液透析患者，舍曲林起始剂量建议为 25 - 50 mg / 天，最大不超过 100 mg / 天；索利那新在中重度肾损伤患者中需调整剂量；艾司美沙酮在轻中度肾损伤时无需调整剂量，但重度损伤时需谨慎使用 。此外，还需提供具有文化适应性的医疗服务，重视少数群体在研究中的代表性，加强患者教育，促进共同决策，提高患者对治疗的参与度 。
6. 与其他证据的比较：与之前的系统评价相比，本综述涵盖了更广泛的 CKD 阶段、更多的参与者以及更新的抗抑郁药，且更注重药代动力学和阶段特异性剂量调整。之前的相关综述存在终点数据不完整、方法学不够严谨、研究时间短、样本量小等问题，而本综述在这些方面有了显著改进，但目前仍缺乏全面的临床指南来规范不同程度肾损伤患者抗抑郁药的使用 。
7. 综述和纳入研究的优势与局限性：本系统评价的优势在于严格遵循 PRISMA 2020 指南进行全面的文献检索，纳入多种研究设计，针对肾损伤成人这一特定群体，且采用严格的质量评估确保研究质量 。然而，本综述也存在局限性，如研究设计、人群和结局指标的差异导致结果合成困难，多数研究为短期结果，缺乏长期安全性和有效性数据，不良反应报告不一致，影响了对抗抑郁药真实安全性的评估 。
8. 未来研究方向：未来研究应关注抗抑郁药治疗的长期效果，通过开展纵向研究进行评估。同时，需扩大研究人群的多样性，增加少数群体和不同合并症患者的代表性，以制定更具针对性的治疗方案。深入探索不同肾功能水平患者抗抑郁药的药代动力学差异，有助于更合理地用药。研究抗抑郁药对肾脏健康相关临床结局的影响，如 CKD 进展和住院率等，能进一步明确其在该群体中的作用。此外，开展定性研究了解患者对抗抑郁药治疗的体验和偏好，有助于提供以患者为中心的医疗服务 。

五、结论

本系统评价强调了深入了解肾损伤成年患者使用抗抑郁药安全性和疗效的重要性。通过考虑药代动力学特点、制定个性化治疗计划、定期监测和提供具有文化适应性的医疗服务，医护人员有望优化治疗效果 。然而，目前研究仍存在不足，缺乏 CKD 患者使用抗抑郁药的长期安全性和有效性数据，且不同人群研究代表性不足。现有的证据表明，剂量调整和定期监测对严重肾损伤或透析患者尤为重要，但临床指南仍有待完善 。未来研究应聚焦长期影响和多样化患者群体，为临床实践提供更有力的支持，改善肾损伤患者抑郁症的治疗效果 。