神经重症医学限时治疗试验（TLT）：突破困境，引领治疗新方向

研究人员针对神经重症复杂决策问题开展 TLT 研究，明确其定义、实施建议，为临床治疗提供指引。

　　在医学领域，大脑的急性病变常常给医生和患者带来巨大挑战。许多急性脑部疾病，像脑缺血、颅内出血、缺氧性脑病以及颅脑创伤（SHT）等，往往伴随着急性意识障碍。在紧急情况下，医生首先会采取救命措施并启动重症监护治疗。然而，如果在最初的几天里，患者的意识没有明显改善，就会陷入复杂的决策困境：是继续积极治疗，还是选择其他方案？如何确定治疗的方向和终点？这些问题不仅关乎患者的生命健康，也考验着医疗团队的专业能力和伦理智慧。

为了解决这些难题，来自德国多个医学机构的研究人员，包括海德堡大学曼海姆医学院神经内科、北海诊所、柏林 DRK 诊所等，开展了关于神经重症医学限时治疗试验（time-limited trial，TLT）的研究。该研究成果发表在《Die Anaesthesiologie》杂志上。

在研究方法上，研究人员综合分析了大量临床案例，并参考了多方面的医学数据。他们通过对不同神经重症患者的病情发展、治疗过程和预后情况进行详细梳理，结合已有的医学文献和临床经验，来探讨 TLT 在神经重症医学中的应用。

下面来看具体的研究结果：

1. 诊断不确定性：与其他重症医学学科相比，神经重症医学在诊断和预后评估过程中面临着更多的不确定性。由于意识障碍较为常见，多数情况下需要基于患者可能的意愿获得代理同意，这为共同治疗计划增加了额外的不确定性因素。在意识障碍进入慢性阶段时，准确诊断意识障碍的类型是一个挑战，需要多模式、反复的诊断，并由专家进行，虽然使用经过验证的量表可以减少诊断分类的不确定性，但无法完全消除。
2. 预后不确定性：预后评估是基于循证和概率的假设来预期治疗结果。对于常见的神经重症相关疾病，有不同的评分系统，但在与家属和法定代理人沟通以患者为中心的治疗目标时，需要正确评估和传达这些评分。然而，预测模型的预测价值通常仅为中等，即使使用大量数据和人工智能进行预后计算，也无法完全消除个体病例决策的挑战。而且，预后评估还会受到医生等多方面因素的影响。
3. 生活质量维度：在严重神经损伤且神经学结果难以预测的情况下，预期的生活质量应作为决策的基础。生活质量是一个个体且多因素的概念，可以分为身体功能水平、心理功能水平（包括认知和情感功能）以及社会功能水平。在与家属沟通时，应尽量具体地讨论疾病特异性的个体子维度，但生活质量难以普遍具体定义，对于长期意识障碍的患者，他们的感受和体验也不清楚。
4. 代理决策：家属与患者的关系以及他们共同的经历和价值观在重症情况下非常重要。但在重症监护病房，家属往往面临着重大治疗决策，对于严重神经损伤的患者，这些决策可能涉及到患者可能出现的严重功能和认知限制或治疗限制。此时，家属可能难以准确预测患者的治疗偏好或难以做出决策。“最佳 - 最差情况” 情景等决策辅助工具可以帮助家属更好地理解可能的治疗结果。
5. 团队沟通与家属沟通：无论是医疗团队内部还是与家属 / 法定代理人之间，都需要透明、明确和全面的沟通。预后的不确定性和 TLT 的制定需要所有职业群体就治疗目标和决策原因进行清晰的沟通。在与家属的沟通中，应定期或在病情急性变化时沟通可能的结果情景，并与（可能的）患者意愿进行比对，同时要避免误解性的表述。
6. TLT 的流程：
   • 预后评估：经验丰富的治疗团队，包括护理人员和治疗师，会评估当前情况、治疗适应症和治疗选项，制定 “最佳 - 最差情况” 预后，但神经重症医学的预后评估总是存在一定的不确定性。
   • 目标和偏好：目标和偏好应根据患者的个体治疗目标共同制定，要考虑患者愿意接受的限制。
   • 客观标准：个体的成功和失败标准差异很大，可聚焦于患者具体的身体、心理和社会方面的限制。
   • 合理的时间框架：在神经重症监护的急性期，72 小时的时间框架有助于判断脑损伤程度和生存概率；在病情巩固阶段，直到颅内后果临床巩固（如水肿消退、出血吸收）且镇静减少时，也可进行 TLT 评估；在康复阶段，神经康复通常持续 6 个月，如果在 6 - 8 周内没有进展可以中断。不同疾病和情况有不同的评估时间节点。
   • 可能的治疗措施 - 目标设定：神经康复通常需要长时间的强化多模式康复，对于严重神经功能缺损和 / 或持续意识障碍的患者，可能需要长期保障营养和确保呼吸道通畅等措施。目标设定应包含具体的目标标准，且治疗措施要让患者可承受。
   • （重新）评估：在 TLT 定义的时间点、从重症监护病房出院时、出现新的并发症影响总体预后时以及神经状况发生变化时，都需要对当前的神经状况和预后评估进行重新评估。根据评估结果，可能继续治疗、改变治疗目标或进行第二次 TLT。
   
   

研究结论表明，TLT 在神经重症医学中具有重要意义，它为治疗规划和沟通提供了重要的结构化元素，是治疗团队与患者或法定代理人之间关于治疗方案的明确约定。然而，实施 TLT 也面临诸多挑战，如长期预后的不确定性、缺乏证据、治疗人员的偏见和团队意见不一致、不明确以患者为中心的合适终点 / 目标以及代理决策的影响等。尽管如此，通过明确 TLT 的定义、提供实证依据和实施建议，这项研究为神经重症医学的临床治疗提供了重要的指导，有助于医疗团队在复杂的情况下做出更合理的决策，平衡治疗的风险和收益，提高患者的生活质量，推动神经重症医学的发展。