意大利肾上腺手术现状：癌症风险调查揭示关键成果

为明确肾上腺手术相关关键问题，意大利开展调查，揭示恶性病变标志物等，意义重大。

　　

一、研究背景

在过去 20 年里，全球肾上腺手术的数量呈稳步上升趋势。这主要得益于偶然发现的肾上腺肿瘤（incidentaloma）的早期诊断，以及微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的广泛应用。然而，目前在肾上腺手术领域，仍存在诸多有待解决的问题。

对于如何准确识别肾上腺病变的恶性特征，医学界尚未达成明确共识。虽然已知肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma，ACC）的风险与病变大小相关，且激素活性在恶性肾上腺病变中也有一定表现，但分泌性病变与特定癌症风险之间的关系仍不清晰。

在手术方式的选择上，尽管当前指南对疑似恶性病变推荐开放肾上腺切除术，但也有研究表明 MIS 在这些病例中同样具有安全性和可行性，不过各 MIS 手术方式（如侧方、后方、前方入路）在围手术期效果方面的优劣尚无定论。

此外，“高容量中心” 和 “专家肾上腺外科医生” 的定义也存在争议，在意大利，对于界定高容量中心和经验丰富的肾上腺病理外科医生的基本要求仍在讨论之中。

为了解决这些问题，意大利内镜外科和新技术协会（Italian Society of Endoscopic Surgery and New Technologies，SICE）开展了一项全国性调查研究，该研究成果发表在《Updates in Surgery》上，对指导肾上腺手术实践具有重要意义。

二、研究方法

意大利 SICE 指导委员会发起了一项基于网络的调查。调查遵循世界卫生组织发布的伦理准则以及互联网电子调查结果报告清单（CHERRIES） 。问卷由指导委员会制定，经成员达成共识后，通过谷歌表单进行发布。问卷涵盖 37 个问题，包括个人数据、个人观点和临床实践数据三部分，所有问题均为必填项，预计完成时间约 10 分钟。问卷通过 SICE 邮件列表、个人邀请以及 SICE 网站向 SICE 成员和其他潜在参与者发送。最终，对 248 名意大利外科医生的完整回复进行了分析。统计分析中，连续协变量以中位数和四分位距（IQR）报告，分类变量以绝对和相对频率报告，并使用 Fisher 精确检验和 Mann - Whitney 检验分别对分类变量和连续变量进行推断分析，以达成共识的比例≥75% 作为判断标准123。

三、研究结果

1. 参与者基本信息：多数参与者为男性（68%），中位年龄 36 岁，大部分是主治外科医生（81%），多在与国家卫生系统医院整合的机构（49%）或大学附属医院（45%）工作，46% 的参与者来自意大利北部和中部，46% 为 SICE 成员45。
2. 恶性病变标志物及手术相关因素：参与者认为局部浸润（83%）和病变快速生长（81%）是恶性病变的重要标志物，而病变大小 > 6 cm 虽被认为重要，但未达成共识（67%）。对于困难肾上腺切除术，多数参与者认为主要预测因素包括放射学局部浸润迹象（73%）、外科医生经验有限（70%）和病变较大（60%）。侧方经腹膜（50%）和前方经腹膜（44%）入路是意大利外科医生最常用的手术入路。超过一半的参与者将≥6 cm 的肾上腺病变定义为 “大病变”。MIS 经验有限是腹腔镜和机器人肾上腺切除术的主要禁忌证，放射学局部浸润迹象、非高容量中心和病变大小也是 MIS 的禁忌证。虽然几乎所有参与者都认为国家肾上腺疾病登记很重要，但只有 20% 的人知晓现有登记6711。
3. 临床实践情况：大多数参与者（89%）每年进行 < 10 例肾上腺切除术，所在医院每年进行 < 20 例（81%）。近一半的参与中心（49%）有肾上腺病理多学科会议，约 30% 有专门的肾上腺手术病理学家。手术入路选择的主要影响因素是最熟悉的入路（63%）和病变大小（21%）。对于恶性病变，开放手术是最常用的方法（72%），但近 30% 的参与者在疑似或确诊恶性病变时也会采用 MIS。在左侧肾上腺切除术期间，近一半参与者（48%）不固定脾脏，31% 的病例无需进行脾脏动员。MIS 中转开腹手术的最常见原因是出血（73%），其次是血管浸润（57%）等。再次手术的主要原因是出血（83.5%），其次是医源性损伤（50%）等。在 ERAS 项目方面，参与者对早期活动（95%）、使用 MIS（90%）和个性化营养计划（81%）达成共识8910。

四、研究结论与讨论

本次研究表明，在意大利肾上腺手术中，局部浸润和快速生长是恶性肾上腺病变最重要的标志物。虽然开放肾上腺切除术仍是疑似恶性病变的金标准，但不少医生会在恶性病变手术中采用 MIS。侧方和前方经腹膜入路是意大利外科医生最常用的技术。然而，意大利许多肾上腺病变患者由每年手术量 <10 例的外科医生在低容量医院进行治疗，且在 “专家外科医生” 和 “高容量中心” 的定义上缺乏统一共识。

这一研究揭示了意大利肾上腺手术的现状和存在的问题，为后续进一步研究指明了方向。后续需要更大样本量的研究，以明确手术经验与临床实践之间的关系，从而优化肾上腺手术的治疗效果。同时，该研究作为一项正在进行的多中心观察研究的起点，有望为循证医学提供更多依据，推动肾上腺手术领域的发展，提高患者的治疗质量和预后。