为什么术前 MRI 显示中低位直肠癌未侵犯直肠系膜筋膜，术后病理切缘却呈阳性？

为探究中低位直肠癌术前 MRI 显示直肠系膜筋膜（MRF）未受累但病理切缘（pCRM）阳性的原因，研究发现是术前 MRI 诊断不准确，这有助于改进手术指征。

　　在直肠癌的治疗领域，全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）已成为重要的手术方式，它能有效降低手术导致的局部复发率。而手术切缘状态，尤其是病理切缘（Pathological Circumferential Resection Margin，pCRM）是否阳性，对直肠癌患者的预后有着至关重要的影响。按照相关标准，若 pCRM≤1mm，意味着局部复发风险增加 。目前，术前 MRI 是评估直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）是否受累的重要手段，欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）指出，当 MRF 与肿瘤距离≤1mm 时，即可判定 MRF 受累。然而，临床中却常出现这样的矛盾现象：部分患者术前 MRI 显示 MRF 未受累，但术后 pCRM 却呈阳性，这让医生们困惑不已，也给患者的治疗和预后带来了极大的不确定性。为了弄清楚这背后的原因，来自日本关西医科大学医院（Kansai Medical University Hospital）的 F. Sumiyama、M. Hamada 等研究人员开展了一项研究，相关成果发表在《Techniques in Coloproctology》杂志上。

研究人员采用了三个关键的技术方法来开展研究：一是邀请两位在直肠癌 MRI 诊断领域经验丰富（分别有超 20 年和 15 年经验）的放射科医生，结合一位有超 30 年经验的直肠外科医生会诊，依据严格的成像条件诊断 MRF 受累情况；二是在手术过程中，依据 Sato 的解剖图尽可能精准地进行腹腔镜 TME 手术；三是通过对比按照英国指南进行的标准切片和基于标本 MRI（SMR）图像导航的切片，验证病理切片可能存在的误导 。研究人员收集了 2014 年 1 月至 2018 年 4 月间关西医科大学医院胃肠外科收治的 44 例连续病例，这些患者均为 c (yc) T1–3 期原发性直肠腺癌，且术前 MRI 显示 MRF 未受累，均接受了腹腔镜 TME 手术。

研究结果如下：

• 患者基本特征：44 例患者的中位年龄为 67 岁（44 - 84 岁） ，男女比例为 36:8。除肿瘤距肛缘距离外，A 组（2014 年 1 月 - 2017 年 2 月接受手术且采用标准切片，n=26）和 B 组（2017 年 3 月 - 2018 年 4 月接受手术且采用 SMR 图像导航切片，n=18）在其他基本特征方面差异无统计学意义。
• pCRM 阴性预测值：A 组和 B 组中，c (yc) CRM 对 pCRM 阴性（>1mm）的预测值分别为 88.5%（23/26）和 88.9%（16/18）。
• c (yc) CRM 与 pCRM 的相关性：A 组中，c (yc) CRM 与 pCRM 之间无显著相关性（r=0.261，p=0.19824）；B 组中，两者存在显著相关性（r=0.663，p=0.00513） ，但两组线性回归系数差异无统计学意义（p=0.12596）。
• MRI 对直肠系膜结节的诊断准确性：两位医生对 96 个直肠系膜结节进行评估，结果显示 MRI 与病理结果的一致性较低，阳性预测值分别为 26.1% 和 27.8% ，阴性预测值分别为 84.4% 和 84.7%，准确性分别为 54.9% 和 63.2%，观察者间一致性 k=0.204。
• pCRM≤1mm 的发生率及原因：共有 5 例患者 pCRM≤1mm，其中 3 例因前壁病变导致距离问题，2 例与肿瘤沉积（EX (ND)(+)）或血管外侵犯（EMVI）有关。

研究结论与讨论部分指出，本研究表明，在该研究机构，仅通过提高 TME 手术质量无法纠正 c (yc) CRM 与 pCRM 之间的差异，难以减少 pCRM≤1mm 的病例数。而提高术前 MRI 的诊断性能，对改善手术指征意义重大，包括指导 “超越 TME” 手术。不过，该研究也存在一定的局限性，如样本量较小，无法充分验证 SMR 对切片的影响；可能还有其他影响 pCRM≤1mm 的因素未被发现；MRI 成像方案可能需要进一步优化；新辅助放化疗（CRT）后肿瘤形态变化及肿瘤进展情况在 MRI 上也难以准确解读等。尽管如此，该研究仍为后续直肠癌的研究和治疗提供了重要的参考依据，有助于推动直肠癌诊疗技术的进步。