综述：心脏肿瘤的诊断与治疗

心脏肿瘤虽罕见但诊疗棘手，本文综述其诊断、治疗方法及研究进展。

　　### 心脏肿瘤的诊断与治疗
心脏肿瘤作为一类较为罕见的疾病，却给临床诊断和治疗带来了诸多挑战。它涵盖原发性和转移性肿瘤，在诊断和治疗方面都具有独特性，近年来相关研究也在不断取得新进展。

心脏肿瘤概述

心脏肿瘤可分为原发性和转移性肿瘤。原发性心脏肿瘤（PCTs）的发病率极低，尸检报告的发生率仅约 0.02% ，每 100 万例尸检中约有 200 例。良性原发性心脏肿瘤在儿童和成人中的分布有所不同。在 16 岁以上人群中，黏液瘤（45 - 50%）、脂肪瘤（20%）和乳头状纤维弹性瘤（12 - 15%）最为常见；而在 16 岁以下儿童中，横纹肌瘤（45%）、纤维瘤（15%）、黏液瘤（15%）和畸胎瘤（15%）则更为多见。转移性心脏肿瘤并不罕见，癌症患者尸检研究显示其患病率达 10.7% 。像胸膜间皮瘤、恶性黑色素瘤等对心脏转移具有较高倾向性，肺癌、乳腺癌的心脏转移也较为常见。原发性恶性心脏肿瘤预后较差，1 年生存率为 44.3%，5 年生存率仅 16.6% 。

心脏肿瘤的诊断

准确诊断心脏肿瘤在很大程度上依赖临床信息。尽管活检是确诊的金标准，但由于病例的复杂性或机构的限制，其可行性常常受到制约。因此，影像学和临床数据对于鉴别诊断至关重要，手术往往兼具治疗和诊断的双重作用。在活检或手术前，有四个关键因素对鉴别诊断非常重要：

1. 流行病学：心脏肿瘤的发病频率随年龄有所变化。成人中黏液瘤、脂肪瘤和乳头状纤维弹性瘤较为常见；儿童中横纹肌瘤、纤维瘤等更为多见。
2. 临床症状和病史：当前和过往的病史对于鉴别诊断十分关键。比如免疫缺陷、有人工瓣膜（增加感染性心内膜炎风险）、房颤病史（增加心房血栓风险）等信息，有助于区分非肿瘤性心脏肿块。
3. 肿瘤位置：原发性心脏肿瘤倾向于在特定区域生长，并且呈现出不同的分布模式，如单发或多发。在诊断时需要考虑心脏不同位置常见的肿瘤类型。
4. 多种成像方式的综合运用：一些肿瘤具有特征性的影像学表现，联合使用超声心动图（UCG）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等多种成像技术，能够提高诊断的准确性。

心脏肿瘤的诊断 —— 成像检测

1. 超声心动图（UCG）：经胸超声心动图通常是怀疑心脏肿瘤时首选的诊断方法。它具有无创、成本效益高的优点，并且空间和时间分辨率良好，能够检测出较小的可移动肿瘤。不过，在肥胖或患有慢性肺部疾病的患者中，其应用可能会受到限制，同时也难以评估肿瘤的范围和起源。经食管超声心动图在对心脏左侧进行成像方面表现出色，对评估左心房和二尖瓣特别有用，还可在术中用于评估肿瘤切除后的瓣膜功能。
2. 磁共振成像（MRI）：心脏 MRI 可以详细评估肿瘤的形态、大小、位置、范围以及组织特征（如脂肪浸润、坏死、出血、钙化和血管分布情况）。它的侵入性比其他一些技术小，一般在超声心动图之后使用。但它也存在扫描时间长、不适合血流动力学不稳定的患者以及体内有 MRI 不相容设备或有幽闭恐惧症患者等局限性。
3. 计算机断层扫描（CT）：CT 能够提供心脏及其周围结构的高分辨率图像，非常适合评估心脏外恶性肿瘤转移到心脏的情况，尤其在显示钙化和血管结构方面效果显著。冠状动脉造影 CT 在手术规划中发挥着重要作用。然而，CT 存在辐射暴露以及可能引发对比剂肾病的风险。不同类型的肿瘤在 CT 上有不同表现，例如血管肉瘤表现为不均匀强化，纤维瘤则常呈现为均匀钙化的肿瘤。
4. 正电子发射断层扫描（PET）：PET 结合 CT 或 MRI，通过检测氟代脱氧葡萄糖（FDG）摄取来评估心脏肿瘤。恶性和转移性肿瘤通常 FDG 摄取较高，有助于区分良性和恶性肿块。不过，PET 的灵敏度比 MRI 低，且容易出现假阳性（如良性脂肪性肥大），这在一定程度上限制了其应用。

心脏肿瘤的诊断 —— 病理检查

1. 心脏细胞质细胞学检查：心包转移在原发性心脏恶性肿瘤中较为常见，尸检病例中发生率为 10 - 20%。如果安全可行，对心包液进行细胞学检查有助于诊断。对于出现心包积液症状的病例，也可考虑进行心包穿刺。
2. 组织活检：病理诊断对于指导治疗至关重要，因为不同病理亚型的心脏肿瘤预后差异很大。当怀疑为恶性肿瘤且无法进行手术切除时，活检尤为重要。然而，由于原发性心脏肿瘤的罕见性，许多肿瘤学家和心脏病学家对此类操作经验有限，活检过程往往充满挑战，同时还需要考虑并发症的风险。活检方法包括经皮、经血管和开胸等，具体取决于肿瘤的位置。对于右侧心内膜肿瘤，尽管手术难度大且活检并发症风险高，但在某些情况下仍需进行组织学活检。

原发性心脏肿瘤 —— 良性肿瘤

良性原发性心脏肿瘤占原发性心脏肿瘤的大多数（90%）。由于其在儿童和成人中的发生率不同，在进行鉴别诊断时需要考虑年龄因素。鉴于存在栓塞风险，尤其是左侧肿瘤，一般建议进行手术治疗。对于右侧肿瘤，评估是否存在卵圆孔未闭或房间隔缺损至关重要。不过，像横纹肌瘤等亚型可能会自发消退。即使不进行手术，也建议定期进行超声心动图监测。以下是几种常见良性原发性心脏肿瘤的特点：

1. 黏液瘤：黏液瘤是成人中最常见的原发性心脏肿瘤，占所有原发性心脏肿瘤的 50%。多发生于中年，30 - 60 岁的患者占 90%，且女性多于男性。75% 的黏液瘤位于左心房，靠近房间隔卵圆窝附近，10 - 15% 位于右心房。临床上，黏液瘤可引发左心衰竭、栓塞以及类似胶原病的全身症状，如发热、关节疼痛、体重减轻和疲劳等。通过超声心动图发现带蒂、可移动的肿块通常可作出诊断，在 MRI 上，大多数黏液瘤在 T1 加权像上与心内膜等信号，在 T2 加权像上呈高信号。手术切除是主要治疗方法，单发黏液瘤的复发率较低，不到 3%，但家族性黏液瘤（12%）和与常染色体显性遗传性卡尼综合征相关的黏液瘤（22%）复发率较高，术后建议定期进行超声心动图随访。
2. 纤维瘤：纤维瘤是儿童中第二常见的原发性心脏肿瘤，在成人中也有发生。多位于心室和室间隔。临床症状包括胸痛、心包积液、心力衰竭和心律失常等，但大多数患者没有症状。该肿瘤与 PTCH1 基因突变有关，该突变与常染色体显性遗传性戈林综合征相关。超声心动图下，纤维瘤表现为均匀明亮的肿块，常伴有钙化。CT 扫描显示中央区域均匀钙化的肿瘤。在 MRI 上，纤维瘤在 T1 加权像上与正常心肌等信号，在 T2 加权像上呈低信号，由于其无血管特性，注射对比剂后通常无强化。鉴于其可能因传导通路受阻引发心律失常导致心源性猝死，无论有无症状，均建议手术切除。
3. 乳头状纤维弹性瘤（PFE）：PFE 是一种罕见的原发性心脏肿瘤，主要影响心脏瓣膜，约占所有原发性心脏肿瘤的 11.5%。最常累及主动脉瓣（75% 的病例），尤其是其下游侧。发病高峰在 70 - 80 岁，无性别差异。虽然可能出现瓣膜功能障碍，但由于左侧瓣膜受累，栓塞症状（如中风）更为常见，不过约 60% 的患者可能没有症状。超声心动图显示其为小的、附着于心内膜且有独立运动的肿块。由于其体积较小，经食管超声心动图的灵敏度通常高于经胸超声心动图。在 MRI 上，PFE 在 T1 加权像上等信号，在 T2 加权像上呈低信号。对于右侧 PFE，由于血流动力学梗阻风险较低，常采取保守治疗；而左侧 PFE 或直径大于 10mm 的 PFE，由于中风风险增加，建议手术切除。对于不进行手术的患者，可考虑使用抗血小板药物，但相关数据有限。
4. 脂肪瘤：脂肪瘤是罕见的良性原发性心脏肿瘤，主要发生在中老年人中。通常没有症状，多在影像学检查时偶然发现。症状取决于肿瘤的位置，可分为心内膜下（50%）、心外膜下（25%）和心肌内（25%）。心外膜下脂肪瘤可能因压迫冠状动脉导致缺血而引起胸痛，心肌内脂肪瘤则常引发心律失常。超声心动图显示其为不活动、边界清晰的肿瘤。在 T1 加权和 T2 加权 MRI 图像上均呈高信号，在脂肪抑制图像上则呈明显低信号。由于其无血管性，对比剂难以清晰显示肿瘤边界。一般情况下，除非患者出现明显临床症状，否则不建议手术切除。对于出现症状的心脏脂肪瘤，建议手术干预以缓解症状并防止疾病进展，但对于无症状患者的最佳管理方法目前尚无共识。
5. 横纹肌瘤：横纹肌瘤是儿童原发性心脏肿瘤中最常见的类型，占 50 - 60%。通常在出生后第一年出现，常表现为多发肿瘤，位于心房和心室，在心脏左右两侧均匀分布。横纹肌瘤可能是散发性的，也可能与结节性硬化症相关（30 - 50% 的病例）。肿瘤可导致心律失常，引发心悸、昏厥等症状，但估计约 90% 的病例无症状。超声心动图下，横纹肌瘤表现为明亮的肿块，在 MRI 上，T1 加权像上等信号，T2 加权像上呈高信号。由于高达 50% 的横纹肌瘤可能会自发消退，定期进行超声心动图监测至关重要。对于患有顽固性心律失常或心力衰竭的患者，可考虑手术治疗。对于有症状但无法进行手术切除的患者，尤其是患有结节性硬化症的患者，可考虑使用 mTOR 抑制剂进行治疗。

原发性心脏肿瘤 —— 恶性肿瘤

恶性原发性心脏肿瘤仅占原发性心脏肿瘤的 5 - 6%，非常罕见。常见的恶性原发性心脏肿瘤包括肉瘤（64.8%）、淋巴瘤（27%）和间皮瘤（8%） 。快速的临床进展、存在营养血管、肿瘤内坏死和心包积液等表现提示恶性肿瘤的可能。恶性原发性心脏肿瘤患者的预后极差，5 年生存率仅为 11.5% 。手术切缘阴性与较好的预后相关，但手术死亡率为 7.4%，术后复发率高达 51.8% 。因此，多学科综合治疗至关重要，涉及心脏外科医生、心脏病学家和肿瘤学家等。如果无法完全切除，姑息性化疗是一种选择。对于肉瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤，以蒽环类药物为基础的化疗通常是首选方案，但存在心脏毒性风险。目前新的分子靶向治疗正在不断发展，如针对内膜肉瘤的 MDM2 抑制剂，其疗效正在临床试验中进行研究，已显示出一定的前景。以下是几种常见恶性原发性心脏肿瘤的特点：

1. 血管肉瘤：75% 的心脏血管肉瘤发生在右心房，常侵犯邻近结构。在诊断时，47 - 89% 的患者已出现转移，肺部是常见的转移部位。男性更为多见，发病高峰在 40 岁左右。头皮上的血管肉瘤常与潜在的遗传异常有关，且多见于年轻人。常见症状包括右心衰竭和因室上性心律失常导致的心悸，患者最常出现的症状是呼吸困难，发生率在 59% - 88%。增强 CT 显示肿瘤通常呈不均匀强化，MRI 在 T1 和 T2 加权像上均显示为不均匀信号强度，反映了肿瘤内坏死和血流异常。如果能够手术切除，患者的预后相对较好，术后生存时间为 2 - 55 个月，中位生存时间为 14 个月；如果无法切除，平均生存时间约为 3.8±2.5 个月。对于有远处转移的患者，可采用与治疗血管肉瘤类似的化疗方案（如紫杉醇），但目前关于心脏血管肉瘤治疗的文献多为病例报告和单中心研究，尚未建立标准化的治疗方案。
2. 平滑肌肉瘤：平滑肌肉瘤占心脏肉瘤的 8 - 9% 。最常发生在左心房后壁，但也可在心脏其他腔室出现。在肿瘤发展到晚期之前，可能没有症状，具体取决于其大小和位置。梗阻症状是患者诊断时最常见的主诉。CT 成像显示其为不规则、分叶状的低密度区域。手术完全切除后结合化疗或放疗可能会改善预后，未经治疗的患者平均生存时间为 6 个月，姑息性化疗或术后辅助治疗可将生存时间延长至 10 - 18 个月。
3. 横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤是儿童心脏恶性肿瘤中最常见的类型，占所有心脏肉瘤的 4 - 7% 。起源于心肌，常浸润瓣膜装置，在心脏左右两侧的发生率无明显差异。横纹肌肉瘤具有侵袭性，增殖迅速。呼吸困难是最常见的症状（59% 的病例），其次是胸痛（19%）和传导障碍（19%）。CT 显示肿瘤在心室中通常表现为低密度区域，MRI 上 T1 加权像等信号，T2 加权像呈高信号，增强后有强化。心脏横纹肌肉瘤的标准治疗方法是多学科综合治疗，包括手术、化疗和放疗。放疗有助于缓解症状和控制局部肿瘤，但存在急性和慢性心脏毒性风险。标准化疗方案包括长春新碱、放线菌素 - D 和环磷酰胺。尽管进行了综合治疗，患者的平均生存时间仍不到 1 年。
4. 内膜肉瘤：在原发性心脏软组织肉瘤中，血管肉瘤在成人中较为常见，横纹肌肉瘤在儿童中更为常见，内膜肉瘤也较为多发，尤其多见于左侧心脏结构。心脏内膜肉瘤常因呼吸困难、心悸和胸部压迫感等非特异性症状被发现，其诊断成像结果往往不一致，容易被误诊为黏液瘤或血栓，目前关于该肿瘤的报道多为病例研究。虽然完全手术切除是最佳选择，但由于其高度侵袭性，手术难度较大。研究发现 MDM2 基因的扩增表明 MDM2 抑制剂可能对内膜肉瘤有效，相关研究正在进行中。
5. 未分化肉瘤：未分化肉瘤占心脏肉瘤的比例不到 24%，平均发病年龄为 44 岁，无性别差异。最常累及左心房，导致弥漫性壁浸润。临床症状与左心房相关，可能包括呼吸困难、心悸、心力衰竭表现以及发热、体重减轻等非特异性全身症状。MRI 检查常显示肿瘤有坏死和出血。未分化肉瘤的预后较差，治疗主要包括手术和姑息性化疗。
6. 间皮瘤：大多数心脏间皮瘤起源于心包，导致心包积液。原发性心包间皮瘤是一种极为罕见的疾病，占所有间皮瘤的 0.8%，占所有心包肿瘤的 2 - 3% 。男性更为多见，尤其是 50 - 70 岁的人群。多数病例在尸检时被发现，临床表现为缩窄性心包炎、心脏压塞或心力衰竭。CT 检查可能显示肿瘤呈高密度。可进行心包穿刺进行细胞学检查，但确诊往往较为困难，心包活检是最可靠的诊断方法。目前尚无标准的治疗方案，如果肿瘤局限，可考虑手术切除，化疗可与手术联合使用，但疗效尚未明确。在日本，常用顺铂联合培美曲塞或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗等化疗方案，基于 Viola 试验结果，纳武利尤单抗已被纳入医保。该肿瘤预后极差，化疗或放疗的效果甚微，患者平均生存时间约为 4 - 6 个月。

转移性心脏肿瘤

据估计，10% 的癌症患者在尸检时发现心脏或心包转移，转移性心脏肿瘤的发生率是原发性心脏肿瘤的 20 - 40 倍 。恶性胸膜间皮瘤和恶性黑色素瘤最容易转移到心脏，此外，起源于胸腔的癌症，如乳腺癌、肺癌和食管癌等，也容易发生心脏转移。

1. 诊断：当有恶性肿瘤病史的患者出现心血管症状或体征时，必须考虑心脏转移的可能性，并进行相应的诊断检查。一般首先进行超声心动图检查，这是一种简单易行的方法。如果存在心包积液，在可行的情况下，心包穿刺和活检可提供明确诊断。但由于这些操作具有侵入性，除非结果会显著影响治疗方案，否则通常会避免进行。
2. 治疗：心脏转移瘤通常按照原发性肿瘤的治疗方案进行治疗，因为这表明癌症已处于 IV 期。一般不进行心脏转移灶的手术切除，但在某些情况下，为缓解症状可考虑手术干预，如转移灶严重影响血流动力学，可能导致心力衰竭；或者患者原发性肿瘤得到控制且预期预后良好，而心脏转移灶为孤立性的情况。

结论

心脏肿瘤常常在超声心动图或 CT 扫描时偶然被发现，分为原发性和转移性肿瘤。诊断主要依靠影像学研究和临床信息，治疗策略则根据肿瘤类型和病情而有所不同。对于适合根治性切除的肿瘤，心胸外科手术是常见的治疗方法；转移性肿瘤的治疗通常遵循原发性恶性肿瘤的治疗方案。尽管恶性不可切除的心脏肿瘤预后仍然不佳，但包括靶向治疗在内的多模式治疗的进展为患者带来了新的希望。未来的研究应聚焦于整合分子诊断和新型治疗方法，以优化患者的治疗效果，为心脏肿瘤患者的诊疗带来更多突破。