机器人辅助与开放部分肾切除术治疗移植肾肿瘤的疗效对比：开启精准治疗新篇章

为探究移植肾肿瘤治疗方案，研究人员对比 RAPN 与 OPN，发现 RAPN 在多方面更具优势，意义重大。

　　### 肾移植背后的肿瘤危机与新希望
在医学领域，肾移植堪称终末期肾病（ESRD）患者的 “生命之光”，它能显著提升患者的生存率和生活质量，与透析相比，优势明显。然而，肾移植并非十全十美，长期使用免疫抑制剂会给患者带来新的困扰 —— 患恶性肿瘤的风险大幅增加。其中，肾细胞癌（RCC）在肾移植受者中的发病率尤为突出，比普通人群高出 5 - 7 倍，尽管大部分 RCC 发生在原肾，但仍有 0.2% - 0.5% 的患者在移植肾中出现 RCC。

以往，对于移植肾 RCC，切除整个移植肾是一种选择，但这种方法风险极高，出血、血管并发症频发，发病率在 20% - 61%，死亡率也有 3% - 11%。因此，保留肾单位手术（NSS），如部分肾切除术和消融疗法，逐渐受到关注，尤其适用于 T1aN0M0 期的移植肾 RCC 患者，既能保证较好的肿瘤学结局，并发症也较少。

随着机器人辅助手术技术的不断发展，机器人辅助腹腔镜部分肾切除术（RAPN）开始应用于移植肾 RCC 的治疗。不过，它在肾移植后治疗移植肾 RCC 的效果究竟如何，一直是医学界亟待解答的问题。在这样的背景下，东京女子医科大学医院的研究人员开展了一项回顾性、单中心研究，旨在评估 RAPN 和开放部分肾切除术（OPN）治疗移植肾 RCC 的短期功能和手术效果，探究二者的疗效与安全性，该研究成果发表在《BMC Surgery》杂志上。

研究方法：探索手术疗效的 “钥匙”

研究人员回顾性纳入了 1998 年 2 月至 2023 年 8 月在东京女子医科大学医院接受部分肾切除术治疗移植肾 RCC 的 11 例患者，其中 5 例接受 OPN，6 例接受 RAPN。该研究获得了东京女子医科大学医院健康科学机构审查委员会（IRB）的批准（批准号：4460 - R），并遵循当地 IRB 的伦理标准和 1975 年《赫尔辛基宣言》（2013 年修订版）。由于患者数据已匿名化处理，故免除了知情同意的要求。

在手术操作上，OPN 通过右髂窝肾移植时的同一切口（Gibson 切口）进行，患者取仰卧位，切开腹直肌前鞘和外斜肌，若选择腹膜后入路，需将腹膜向内侧推开以暴露移植肾和髂血管，再切开髂血管和移植肾下方的腹膜，暴露移植肾和肾门，通过超声定位肿瘤并标记切除线，在夹住与移植肾动脉吻合的髂内或髂外动脉后切除肿瘤，使用编织可吸收缝线进行缝合，松开动脉夹后完成肾缝合。RAPN 则在头低脚高位下，借助达芬奇 Xi 系统进行，通过腹膜入路，使用四个达芬奇端口和一个 12mm 辅助端口，同样通过超声定位肿瘤、标记切除线，夹闭动脉后切除肿瘤，使用倒刺缝线进行缝合。

研究人员从电子数据库和患者病历中提取了所有临床和实验室数据，包括术前、术中和术后的各项变量。估算肾小球滤过率（eGFR）采用日本根据血清肌酐修订的公式计算。急性肾损伤（AKI）及其分期依据肾脏病改善全球预后（KDIGO）指南进行判断。组织学结果由一到两名专家病理学家评估，肿瘤类型依据世界卫生组织分类，肿瘤分级采用 Fuhrman 分级系统，手术并发症则使用 Clavien - Dindo 分类进行评估。统计分析时，连续变量以中位数和四分位数间距（IQR）表示，独立连续变量采用 Wilcoxon 秩和（Mann - Whitney）检验，分类变量采用 Pearson χ2检验，以span data-custom-copy-text="\(P 0.05\)"P<0.05为差异有统计学意义，使用 Stata 15.1 软件进行所有分析。

研究结果：技术革新带来的手术优势

在患者基线特征方面，RAPN 组患者的中位年龄为 56 岁（IQR：53 - 69），显著高于 OPN 组的 42 岁（IQR：38 - 53）；RAPN 组的供者均为活体，而 OPN 组 60% 的供者为已故；两组患者的 BMI、性别、术前 eGFR、术前肿瘤直径和总肾计量评分等方面相似，但 OPN 组有 3 例患者的肿瘤位于移植肾中部，手术难度相对较大。

手术相关指标上，两组的中位手术时间和肾动脉阻断时间相近，然而 RAPN 组的中位估计失血量（6.5 mL [IQR：1 - 15]）显著低于 OPN 组（350 mL [IQR：139 - 560]）。手术并发症方面，OPN 组 5 例患者中有 3 例出现并发症，包括肠梗阻、尿路感染（Clavien - Dindo 分级 2 级）和移植输尿管损伤（Clavien - Dindo 分级 3 级）；RAPN 组仅 1 例患者出现由气腹导致的皮下气肿（Clavien - Dindo 分级 1 级）。术后住院时间上，RAPN 组的中位住院时间（3 天 [IQR：2 - 5]）明显短于 OPN 组（10 天 [IQR：8 - 12]）。

术后肾功能方面，两组患者术后均出现了 eGFR 下降，但在术后第 1 天、第 2 天和第 1 个月，两组的 eGFR 下降率均无显著差异，且术后 1 个月肾功能均有所恢复，不过 OPN 组有 1 例患者在术后 148.8 个月恢复血液透析，RAPN 组有 1 例患者在术后 4.8 个月恢复血液透析。

在组织学和肿瘤学结局上，两组的平均肿瘤直径无显著差异，且均无手术切缘阳性。OPN 组有 1 例患者的肿瘤为病理 T3a 期，侵犯肾窦；RAPN 组所有肿瘤均为病理 T1a 期。两组最常见的组织学类型均为透明细胞 RCC（72.7%），其次是乳头状 RCC（18.2%）和透明细胞乳头状 RCC（9.1%）。Fuhrman 核分级 1 级 3 例（27.3%），2 级 6 例（54.5%），3 级 3 例（18.2%）。随访期间，RAPN 组有 1 例患者在术后 35.3 个月出现局部复发，两组均无患者死亡。

研究结论与讨论：为移植肾肿瘤治疗指明方向

综合研究结果，RAPN 在治疗移植肾 RCC 时，与 OPN 相比，在估计失血量、术后住院时间和并发症发生率方面表现更优，术后功能和肿瘤学结局相当。这表明 RAPN 凭借其更高的精准度、三维可视化和出色的器械控制能力，减少了血管和输尿管损伤的风险，是一种可行且安全的治疗选择。

然而，该研究也存在一定局限性，如回顾性研究设计、单中心研究、样本量较小，且 RAPN 组术后随访时间较短。因此，需要多中心分析和更长时间的随访来进一步验证 RAPN 在治疗移植肾 RCC 方面的安全性和有效性。

尽管如此，这项研究依然为移植肾 RCC 的治疗提供了重要参考，让医生在面对此类复杂病情时，有了更科学的治疗依据，为肾移植患者带来了新的希望。随着机器人手术技术的不断进步，相信未来会有更多患者从中受益，在对抗疾病的道路上迎来更多曙光。