加拿大安大略省初级医疗研究：患者归属与未归属时长对医疗利用及成本的影响

为探究初级医疗归属状态及未归属时长对医疗利用和成本的影响，研究发现未归属时长与成本相关，该结果有助于制定医疗政策。

　　在医疗体系中，初级医疗的重要性不言而喻。初级医疗服务提供者（PCPs）不仅能提供广泛的医疗服务，包括疾病筛查、诊断和治疗，还像是医疗体系的 “导航员”，协调患者一生大部分的医疗护理。在加拿大，家庭医生承担了近 70% 的医疗就诊服务，其重要性可见一斑。

然而，加拿大在初级医疗方面却面临着严峻的挑战。大约 15% 的人口没有初级医疗服务提供者，且这一情况有恶化趋势，2022 年约有 650 万加拿大人缺少初级医疗服务提供者，比 2019 年多出 200 万。在美国，同样也出现了类似的下滑现象。

没有初级医疗服务提供者会带来诸多问题。研究表明，未归属（unattachment，即未正式登记在初级医疗服务提供者名下）可能导致医疗护理碎片化，甚至缺失，患者可能更多地依赖急诊室、专科护理等，这不仅增加了医疗成本，还会导致患者预后不佳，死亡率上升。而且，初级医疗归属状态是动态变化的，患者可能会经历获得、失去或更换医疗服务提供者等情况，这些变化以及归属和未归属的时长，都会对患者的治疗效果和医疗系统的运行产生影响。

在这样的背景下，为了深入了解初级医疗归属状态和未归属时长对医疗利用和成本的影响，来自加拿大渥太华大学家庭医学系、蒙特福特知识研究所（Institut du Savoir Montfort）和 ICES McMaster 的研究人员 Jonathan Fitzsimon、Shawna Cronin 等人开展了一项研究。该研究成果发表在《BMC Primary Care》上。

研究人员采用回顾性队列研究方法，利用健康行政数据进行分析。研究对象为 2021 年 4 月 1 日至 2022 年 3 月 31 日安大略省的居民，排除了在此期间死亡、非安大略省居民以及不符合省级资助医疗条件的人群。研究中，通过多个数据库来确定患者的归属状态、人口统计学数据、医疗利用情况和成本等信息。其中，Primary Care Population（PCPOP）数据库用于确定研究队列和相关变量，Registered Persons Database（RPDB）提供人口统计学数据，Discharge Abstract Database（DAD）、National Ambulatory Care Reporting System（NACRS）和 Ontario Health Insurance Plan（OHIP）等数据库分别用于描述医院使用、急诊室就诊和医生诊疗情况，成本则通过多个医疗利用数据库进行计算。

在研究结果部分，研究人员首先描述了不同归属状态人群的特征。未归属个体占比 14.78%，他们的合并症水平较低，平均年龄为 34.91 岁。非登记护理（non-enrolled care，指未正式登记但接受了初级医疗服务的个体）组的合并症水平最高，平均年龄为 37.22 岁。已归属组平均年龄最大，为 44.74 岁。在医疗利用方面，非登记护理组的急诊室就诊次数最多，已归属组和非登记护理组在住院率、住院时长和总医疗成本上相似，未归属组的医疗利用和成本最低。

接着，研究人员分析了未归属时长对个体的影响。在 1940137 名未归属个体中，近一半（45.62%）的人未归属时间超过五年，12.4% 的人未归属时间超过 15 年。随着未归属时间的增加，年龄逐渐增大，合并症水平先降低后升高，医疗利用和成本也呈现出类似的变化趋势。

然后，研究人员通过回归模型分析了社会人口统计学特征、合并症以及归属状态和未归属时长对医疗利用和成本的影响。结果发现，社会人口统计学变量如农村居住、年龄和收入五分位数等对医疗利用和成本有显著影响。合并症是医疗利用和成本的主要影响因素，患有 10 种以上合并症（用 ADGs 衡量）的个体，无论归属状态和未归属时长如何，医疗成本和利用都显著增加。在归属状态和未归属时长方面，非登记护理组和未归属组的医疗利用和成本增加，且这种影响在合并症水平较高的个体中更为明显。例如，已归属且合并症低的个体，一年的医疗成本中位数为 287 加元，已归属且合并症高的个体则升至 3711 加元；未归属且合并症高的个体，成本更是高达 7106 加元，长期未归属且合并症高的个体成本可达 8177 加元。

研究结论和讨论部分指出，合并症是影响医疗利用和成本的最主要因素，正式的患者归属非常重要，未正式归属（非登记护理）的个体医疗结果更差、成本更高。对于合并症较多的人群，获得初级医疗服务至关重要，未归属个体的医疗成本和利用最高。未归属时长对医疗利用和成本有显著影响，虽然总体上时长越长影响越大，但在长期未归属组中出现了成本下降的现象，可能是由于未归属人群的异质性，包括健康非使用者偏差、幸存者偏差以及 “系统疲劳” 等原因。

这项研究意义重大，它为制定医疗政策提供了重要依据。研究结果表明，确保合并症患者与初级医疗服务提供者的归属关系，有望大幅降低急诊室和医院的使用频率，减少总医疗成本。政策制定者在努力解决初级医疗短缺问题时，应考虑这些研究结果，平衡合并症患者的慢性病管理需求，同时促进初级医疗在未来的健康促进和疾病预防方面发挥更大作用。

总之，该研究通过严谨的研究方法和数据分析，为我们揭示了初级医疗归属状态和未归属时长与医疗利用和成本之间的复杂关系，为改善医疗体系提供了宝贵的参考。