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为探究抗生素降阶梯治疗后高死亡率相关因素，研究人员开展回顾性研究，发现多个关键因素，助力临床决策。
在医疗领域，抗生素的使用一直是一把双刃剑。一方面，它是对抗细菌感染的有力武器，拯救了无数生命；另一方面，随着抗生素的广泛甚至过度使用，细菌耐药性问题日益严峻，成为全球公共卫生面临的重大挑战。据世界卫生组织（WHO）报告，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的中位耐药率达 12.11%（IQR 6.4 - 26.4），大肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率为 36.0%，而用于治疗尿路感染的环丙沙星，对大肠杆菌的耐药率在 8.4 - 92.9% 之间，对肺炎克雷伯菌的耐药率在 4.1 - 79.4% 之间。预测模型估计，2019 年与细菌抗菌药物耐药性（AMR）相关的死亡人数达 495 万（362 - 657 万），其中 127 万人直接死于细菌 AMR。
在这样的背景下，抗生素降阶梯治疗成为优化抗菌药物使用、减少耐药性的重要策略，它被纳入 WHO 的抗菌药物管理计划（AMS）。然而，临床实践中，抗生素降阶梯治疗的实施困难重重。多数临床医生担心降阶梯治疗会增加患者死亡率，在面对复杂病情时，更倾向于使用广谱抗生素。而且，在明确病原体及其药敏结果前，医生难以抉择是否进行降阶梯治疗，等待结果的过程中持续使用广谱抗生素又会加剧耐药问题，对于缺乏经验或技术设备的医院来说，情况更为严峻。
为了破解这些难题，来自马来西亚槟城一家三级医院的研究人员，包括 Ann Lisa Arulappen、Amer Hayat Khan 等，开展了一项为期五年的回顾性队列研究。该研究成果发表在《BMC Infectious Diseases》上，为临床抗生素降阶梯治疗提供了重要参考。
研究人员从 2017 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日，选取了槟城医院医学重症监护病房（ICU）中 18 岁及以上、接受经验性抗生素降阶梯治疗的患者。排除患有终末期疾病（如 4 期癌症、自身免疫性疾病等）以及根据已知病原体敏感性进行抗生素降阶梯治疗的患者。通过药房登记数据库确定患者，并使用编码系统将数据录入 Excel 工作表，收集的数据涵盖患者人口统计学信息、感染源、抗生素使用及降阶梯历史、生命体征、实验室检查结果、微生物培养历史、死亡率等多方面内容。
在数据分析阶段，研究人员运用 IBM SPSS version 22 软件进行统计分析，计算 95% 置信区间（CI），以 p 值小于 0.05 为具有统计学意义。通过描述性统计、T 检验、Mann - Whitney U 检验、Pearson 卡方（X2）检验以及简单和多元逻辑回归等方法，确定与抗生素降阶梯治疗后死亡率相关的因素。
研究结果显示，在五年研究期间，共有 1467 名患者接受了抗生素降阶梯治疗，其中 1134 名患者符合纳入标准。患者中男性占 53.1%（602 人），女性占 46.9%（532 人）。常见的合并症有高血压（82.3%，933 人）、糖尿病（74.7%，847 人）和血脂异常（71.6%，812 人）。肺部感染是最主要的感染源，约占 80.4%（912 人），且多数患者（85.4%，968 人）胸部 X 光有变化。约 12.3%（139 人）的患者在入院前曾感染 COVID - 19。
在众多收集的数据中，研究发现与抗生素降阶梯治疗后死亡率相关的重要因素包括：医院获得性感染（HAI）、收缩压、心率、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分和血管活性药物的使用数量。具体而言，HAI 患者死亡风险显著增加（调整后优势比 [Adjusted OR]：12.56；95% CI：2.88，54.98；p<0.001），这可能是因为医院获得性感染的病原体更具毒性和耐药性。收缩压低于 116 mmHg（Adjusted OR：0.08；95% CI：0.02，0.33；p<0.001）、心率低于 72 次 / 分钟（Adjusted OR：0.12；95% CI：0.03，0.45；p = 0.002）的患者死亡率较高，提示患者病情可能在恶化，此时不建议进行抗生素降阶梯治疗。SOFA 评分≥6 的患者，死亡风险是评分 < 6 患者的 21.44 倍（Adjusted OR：21.44；95% CI：3.55，129.52；p = 0.001） ，尽管 SOFA 评分在早期识别感染诱导的器官功能障碍方面存在敏感性不足的问题，但仍可作为评估患者预后的重要参考。血管活性药物使用数量≥1 的患者，死亡风险增加 38.46 倍（Adjusted OR：38.46；95% CI：1.54，959.30；p = 0.026），这一因素常被临床医生忽视，却对患者死亡率有重要影响。
此外，研究还发现约 12% 的患者有 COVID - 19 感染史，其中约 34% 的患者死亡。进一步分析表明，这些患者入院前新冠感染已清除，但可能发生了继发性细菌感染，引发多种并发症导致死亡，且死亡患者入院时预后较差。
研究结论指出，确定的这些与死亡率相关的重要因素可作为基线预测指标，在临床医生进行抗生素降阶梯治疗决策时提供关键参考，有助于降低患者死亡率。未来，随着技术的进步，这些因素甚至可能成为开发抗生素降阶梯治疗工具的基准。
这项研究的优势在于研究中心是马来西亚半岛北部地区各种传染病的主要转诊中心，涵盖多个主要亚专科，且有三名院内传染病顾问。但研究也存在局限性，如采用回顾性研究和目的抽样方法，可能存在选择偏倚；样本量相对较小，缺乏未接受抗生素降阶梯治疗的对照组，无法评估降阶梯治疗策略的有效性，只能识别死亡率的风险因素。
总体而言，该研究为临床抗生素降阶梯治疗提供了有价值的见解，尽管存在一定局限性，但对于推动临床合理使用抗生素、降低患者死亡率具有重要意义，为后续研究和临床实践改进奠定了基础。
