综述：严重创伤后重返工作岗位：一项系统综述

这篇综述系统分析了影响严重创伤患者重返工作岗位（RTW）的因素，为后续研究提供方向。

　　

严重创伤后重返工作岗位：一项系统综述

在全球范围内，受伤是导致死亡和残疾的主要原因之一，严重创伤的幸存者往往面临身体、心理和认知等多方面的限制，这些限制不仅影响他们的（与健康相关的）生活质量，还会对工作能力造成影响。无法工作对个人、公共卫生以及经济层面都带来沉重负担，而重返工作岗位（Return to work，RTW）对许多创伤幸存者而言是重要目标，它被视为成功重新融入社会的标志，也是衡量康复情况的关键参数。然而，目前缺乏针对严重创伤（损伤严重程度评分 Injury Severity Score，ISS≥16）患者 RTW 影响因素的系统综述，本研究旨在填补这一空白。

研究方法

1. 制定标准：研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南，依据预后研究系统评价和荟萃分析的相关指导进行，研究方案在 PROSPERO 平台注册（CRD42022357649）。研究设定了明确的纳入和排除标准，纳入对象为年龄≥16 岁的成年人，且创伤定义为 ISS≥16 或简明损伤定级标准（Abbreviated Injury Scale，AIS）≥3 并伴有至少一处其他损伤。排除儿童、研究中 ISS＜16 的患者比例超过 5% 的研究、仅调查 RTW 比例而不探究影响因素的研究等。
2. 检索策略：于 2022 年 11 月 9 日在多个数据库（如 MEDLINE via PubMed、CENTRAL、PEDro 等）以及临床试验注册平台（WHO ICTRP 和 clinicaltrials.gov）进行检索。检索策略围绕 “多发伤” 和 “RTW” 相关同义词制定，并根据不同数据库和注册平台的语法进行调整，无时间范围限制，检索策略经同行评审。此外，还对纳入研究的参考文献和相关系统综述进行手工检索，仅纳入英文和德文文献。
3. 筛选与提取数据：由两位作者（AN 和 SH）独立筛选文献标题 / 摘要和全文，利用 Covidence 软件，依据既定标准选择研究，有争议的内容通过讨论解决。数据提取同样由这两位作者独立在 Excel 中完成，使用经调整的 Cochrane 方法预后组数据提取表，提取内容涵盖研究特征、患者相关数据、创伤相关数据、工作相关数据以及影响 RTW 的因素等，遇到分歧时经讨论解决。
4. 评估风险偏倚：采用 Cochrane 推荐的预后研究质量工具（Quality in Prognosis Studies，QUIPS）评估风险偏倚和报告的充分性。该工具从研究参与、损耗、预后因素测量、结果测量、研究混杂以及统计分析和报告六个领域进行评估，将风险偏倚（Risk of bias，RoB）和研究内报告质量进行评级，整体 RoB 根据特定标准确定，报告充分性分为充分、部分和不充分三个等级，由两位作者（AN 和 SH）独立评估，有争议时讨论解决。
5. 结果合成：原计划进行荟萃分析，但纳入研究存在诸多问题，如数据缺失、效应测量方法不同、测量时间点和 RTW 及预后因素定义各异等，导致研究异质性过高，无法进行荟萃分析，因此采用叙述性分析。仅纳入多变量分析中发现的显著因素进行合成，单变量分析或非回归分析的因素在补充文件 4 中报告。依据国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）框架模型对因素进行聚类，并采用证据强度方法对结果进行综合评估。

研究结果

1. 文献筛选结果：检索共获得 2126 条记录，去除 103 条重复记录后，对 2023 条标题和摘要进行筛选，得到 132 篇全文。手工检索又补充筛选 60 条标题 / 摘要，得到 11 篇全文进行筛选，最终 12 项研究的 14 篇出版物纳入系统综述。排除全文的主要原因是 “错误的研究人群”（n=81），主要是研究中多数患者 ISS 低于 16。
2. 研究人群特征：纳入的 12 项研究中，9 项为前瞻性队列研究，2 项为回顾性队列研究，1 项为基于注册登记的研究。研究来自荷兰（n=4）、德国（n=2）等多个国家，发表时间在 1990 年至 2023 年之间。共纳入 6907 例患者，平均年龄 45 岁，男性占 74.7%，平均 ISS 为 27.9。9 项研究（1207 例患者）报告主要损伤机制为交通事故（60.7%）。8 项研究测量了住院时间（Length of stay，LOS），平均为 16.8 天；5 项研究测量了重症监护病房（Intensive care unit，ICU）停留时间，平均为 22 天。90.3% 的患者受伤前有工作。8 项研究对 RTW 结局进行了回归分析，但均未进行外部验证，部分研究统计方法不明确。
3. 重返工作岗位情况：所有研究均将 RTW 概念作为结局，但不同研究对 RTW 的定义、测量时间点和比例差异较大。部分研究简单询问患者是否 RTW，部分研究则更详细地询问工作状态。测量时间点中位数为 3.8 年（范围 6 个月至 20 年），仅测量 “是否 RTW” 的研究中，RTW 率在 56.5% - 79.3% 之间；更细致测量的研究中，全职 RTW 率在 37% - 58.4%，兼职 RTW 率在 21.5% - 65%，失业率在 7% - 20.1%，退休率在 1.9% - 13%，职业变更率在 7.6% - 29%。这些差异受多种因素影响，如不同国家的健康系统差异、随访时间长短等。
4. 报告质量和风险偏倚：总体而言，研究报告质量中等，多数研究在预后因素测量、结果测量、研究混杂和统计分析等方面存在信息缺失。仅有 1 项研究（Haas，2021）报告了可能的混杂因素及调查方法。多数研究样本量较小，可能存在过拟合问题，部分研究在研究混杂、预后因素测量、研究损耗和统计分析等方面存在偏倚风险，整体 RoB 评估为中到高。
5. 影响重返工作岗位的因素：纳入研究共发现 32 个可能影响 RTW 的独特因素，其中 22 个仅在单个研究中出现。这些因素根据 ICF 框架模型聚类，涉及个人因素（如年龄）、身体功能 / 结构因素（如肢体损伤）、参与和活动因素（如身体适应性）、环境因素（如伤前低收入）以及 5 个无法按 ICF 分组的因素（如 ICU 停留时间）。部分因素定义存在差异，如 ICU 停留时间、机械通气、头部损伤和脊柱损伤等。9 个因素在多项研究中使用多变量回归模型进行了调查，其中住院时间（LOS hospital）有强证据，年龄、教育水平和 ICU 停留时间为中等证据强度，性别、损伤严重程度、头部损伤、肢体损伤和脊髓损伤为有限证据强度。
6. 最终模型：基于证据强度评级结果，结合部分低 RoB 且样本量大于 100 的研究中的因素（机械通气、伤前低收入和社会功能）以及部分中等 RoB 且样本量大于 100 的研究中的因素（运动项目、功能独立性测量运动评分、急诊室停留时间、平均每日护士工作量和诺丁汉健康概况），构建了最终的 ICF 框架模型，该模型包含了多种与身体功能和结构、参与、个人因素、环境因素以及部分无法纳入 ICF 模型的因素相关的可能影响严重创伤后 RTW 的因素，但许多因素目前缺乏足够证据支持纳入最终模型。

讨论

1. 影响因素分析：本系统综述全面梳理了严重创伤后影响 RTW 的因素，但多数因素证据有限。年龄、教育水平、ICU 停留时间和住院时间是基于中等或强证据的因素。年龄可能反映患者恢复能力、就业竞争力和退休意愿等；教育水平与 RTW 相关，可能与职业选择和就业机会有关。ICU 停留时间和住院时间等可能是患者病情严重程度的替代指标，反映了损伤严重程度、患者整体健康状况和合并症等，但也受医疗系统差异影响。
2. 局限性分析：本研究存在一定局限性。在筛选过程中，严重创伤领域术语不统一，影响了研究选择，调整纳入标准虽明确了研究人群，但可能增加证据选择偏倚。不同研究对 RTW 的调查方法差异大，测量时间点不同影响 RTW 率的可比性，且 RTW 率受社会保障制度、保险政策和自雇情况等因素影响。纳入研究多为探索性研究，样本量小，部分研究因素选择基于单变量回归分析，增加了预测变量选择偏倚风险，模型预测性能可能被高估。
3. 未来研究方向：鉴于上述问题，未来需要开展更完善的大样本研究，验证这些影响因素及其在实际应用中的价值，如为特定创伤患者群体制定针对性干预措施。同时，需要国际上统一严重创伤和 RTW 的定义，减少研究异质性，提高研究的可比性和可靠性，使研究成果更能指导临床实践。此外，还应深入研究混杂因素在创伤预后研究中的作用，进一步明确各因素在决定 RTW 中的相互关系和重要性。

综上所述，严重创伤后 RTW 受多种因素影响，通过 ICF 模型分析发现年轻、住院时间短、教育水平高且 ICU 停留时间短的患者可能更易 RTW，但目前许多因素的重要性仍需进一步研究验证，未来研究应致力于解决现有问题，推动该领域的发展。