神经轴麻醉与全身麻醉对全关节置换术后急性肾损伤的影响：探究麻醉方式的关键作用

为探究麻醉方式对关节置换术后急性肾损伤（AKI）的影响，研究发现神经轴麻醉（NA）或可降低其发生率。

　　在医学领域，全关节置换手术如今已较为常见。随着人口老龄化加剧，越来越多的人因髋关节、膝关节等关节问题接受这类手术。然而，术后急性肾损伤（AKI）却成为了一个棘手的问题。AKI 是一种术后可能出现的严重并发症，它会让患者住院时间变长、医疗费用增加，还会显著提升患者的发病率和死亡率，对患者生活质量造成极大影响。有研究显示，在全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）后，2%-15% 的患者会发生 AKI ，这一现象引起了医学界的高度关注。究竟是什么导致了 AKI 的发生呢？患者自身的一些因素，像糖尿病、术前较低的血细胞比容、较高的体重指数以及双侧手术等，都会增加患病风险。同时，围手术期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等药物也可能是诱发因素之一。除此之外，麻醉方式的选择是否也在其中发挥了作用呢？这成为了亟待解答的疑问。

为了解开这个谜团，来自加利福尼亚州北州大学医学院（California Northstate University College of Medicine）和加利福尼亚大学戴维斯分校健康中心（University of California Davis Health）的 Elizabeth Kouch 和 Amy Chen 开展了相关研究，研究成果发表在《Current Anesthesiology Reports》上。

在研究方法上，研究人员进行了广泛的文献回顾，他们查阅了过去 20 年里发表的英文研究，这些研究涵盖了多种类型，包括系统评价分析、回顾性分析、队列研究和病例对照研究等。研究涉及的手术主要是 THA 和 TKA，通过对比不同研究中神经轴麻醉（NA，包括脊髓麻醉、硬膜外麻醉和联合脊髓 - 硬膜外麻醉）和全身麻醉（GA）下患者的情况，分析麻醉方式对术后 AKI 发生率的影响。研究中，AKI 的定义依据不同的标准，如风险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾病标准（RIFLE）、急性肾损伤网络（AKIN）标准以及改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准 。

研究结果表明：

• 多项研究支持 NA 优势：多数大型研究显示，在 THA 和 TKA 手术中，NA 与 GA 相比，术后 AKI 的发生率更低。Memtsoudis 团队的大型观察性研究，分析了 2006 - 2010 年 382,236 条记录，发现 THA 和 TKA 手术中，NA 组的急性肾损伤和死亡率显著低于 GA 组。在 2019 年的系统评价和荟萃分析中，他们再次证实，NA 与较低的 AKI 发生几率相关 。2024 年的更新回顾性分析也进一步支持了这一结论。另外，其他多项研究，如使用美国外科医师学会国家手术质量改进项目（NSQIP）数据库的研究、针对门诊 THA 和 TKA 患者的研究、针对退伍军人患者的研究等，都表明 NA 在降低 AKI 风险方面具有优势 。
• 部分研究存在差异：然而，并非所有研究都得出相同结论。有较小规模的回顾性单中心研究，使用 RIFLE 标准定义 AKI，发现 GA 和 NA 在全关节置换术中，AKI 发生率没有差异。还有针对翻修 TKA 患者的研究，同样未发现 NA 与 GA 在降低 AKI 风险上存在差异 。

在机制方面，虽然尚未完全明确，但推测 NA 降低 AKI 发生率可能有以下原因：一是 NA 可减少手术应激引起的全身炎症反应。局部麻醉药引起的钠通道阻滞能够减少炎症介质的释放，降低全身炎症反应，同时，术后疼痛减轻也有助于减少炎症反应。二是交感神经刺激可能是影响因素之一。交感神经刺激会增加肾素分泌和 α - 1 受体激动，进而减少肾血流量，而 NA 可以阻断交感神经活动，改变肾血流动力学、肾素释放和钠排泄，降低 AKI 风险 。

研究结论和讨论部分指出，总体而言，大多数大型、多中心分析和系统评价都表明，在 THA 和 TKA 手术中，NA 相比 GA，术后 AKI 的风险更低。这一发现对于临床麻醉方式的选择具有重要指导意义，有助于医生为患者制定更合理的麻醉方案，降低术后 AKI 的发生风险。不过，该研究也存在一定局限性。许多研究是回顾性分析，存在缺乏临床细节、未测量和调整混杂因素以及缺乏对照等问题，这限制了研究结果的普遍性和结论的可靠性。而且，AKI 在多数研究中作为次要结果，定义也不尽相同，并且没有对文章进行正式的质量评估。未来，还需要更多前瞻性、随机对照研究，对混杂因素进行调整，进一步深入分析麻醉技术与 AKI 之间的关系 。