突发性无痛双眼视力丧失：健康人群双侧枕顶叶梗死病例警示与MRI诊断价值

《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》：Sudden darkness, silent infarction: a case of bilateral painless visual loss in otherwise healthy patient

编辑推荐：59岁无基础疾病男性突发无痛性双眼视力丧失，初诊怀疑双侧球后视神经炎，但次日MRI揭示双侧枕顶叶缺血性梗死。该研究通过CT/CTA与MRI影像对比，强调后循环卒中需纳入急性无痛视力丧失鉴别诊断，即使缺乏传统卒中危险因素。结果为非典型卒中识别提供重要临床启示，发表于《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》。

　　

在神经内科临床实践中，急性双侧无痛性视力丧失犹如一场静默的危机，常常令医患双方陷入诊断迷局。这种看似温和的症状背后，可能隐藏着致命的脑血管事件。传统观念中，卒中往往与肢体偏瘫、言语障碍等典型症状相关联，而视觉通路受累——尤其是缺乏疼痛警示信号时——极易被误判为炎症性或眼科疾病。更棘手的是，当患者缺乏高血压、糖尿病等传统血管危险因素时，临床警惕性可能进一步降低。正是这种认知盲区，使得Ahmed Dahshan团队报道的这个特殊病例具有重要警示意义。

来自埃及多家医疗机构的Ahmed Dahshan、Ahmed Hamdy Yousef等研究者，在《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》发表了一例颠覆常规思维的病例。一位59岁既往健康的男性，突发双眼无痛性视力下降至仅存手动/数指视力，初期CT和CTA未见异常，险些被误诊为双侧球后视神经炎。直到延迟MRI检查才揭露真相——双侧枕顶叶急性缺血性梗死。这个"沉默的梗死"病例不仅挑战了卒中诊断的常规范式，更凸显出神经影像学选择的关键性。

研究团队采用了多模态诊断技术：非增强CT(NCCT)和CT血管造影(CTA)用于排除出血及大血管病变；磁共振成像(MRI)包括扩散加权成像(DWI)确认急性梗死灶；视觉诱发电位(VEP)评估视觉通路功能；辅以全面的血管危险因素筛查(包括经胸/经食道超声心动图、凝血功能、自身抗体检测等)。这些技术构成了从急诊评估到病因探寻的完整诊断链条。

病例展示部分详述了这个诊断陷阱：患者视力骤降至右眼手动、左眼30cm数指，但瞳孔反射、眼球运动、眼底检查均正常。这种"视而不见"的临床表现与完好的眼前节检查形成鲜明对比。初期CT/CTA的阴性结果（症状出现3小时内获取）更强化了非血管性病因的假象。直到24小时后的MRI才显示双侧枕顶叶DWI高信号，证实急性梗死，同时发现双侧放射冠慢性缺血灶。这种时间依赖性影像学差异生动诠释了"时间就是脑组织"的神经保护理念。

背景与讨论部分深入剖析了该病例的启示价值：首先，它打破了"无危险因素不卒中"的思维定式——患者仅有的轻度高血压(165/100mmHg)和边缘性高胆固醇(5.44mmol/L)远未达到传统卒中预警阈值。其次，强调了后循环卒中症状的隐匿性，枕叶梗死可仅表现为孤立性视力障碍，不伴其他神经系统体征。研究者特别对比了常见鉴别诊断：视神经炎通常伴眼球转动痛；视网膜血管闭塞多呈单侧发病；后部可逆性脑病综合征(PRES)的MRI表现以血管源性水肿为主，与本例的细胞毒性水肿不同。

治疗方面，团队采用双联抗血小板(DAPT：阿司匹林+氯吡格雷)联合高强度他汀(阿托伐他汀80mg)方案。尽管视力改善有限(双侧50cm数指)，但阻止了病情进展。随访检查中，VEP显示双侧P100潜伏期延长(135ms)，印证了视觉通路不可逆损伤。全面的病因排查排除了心源性栓塞、血管炎、血栓形成倾向等常见病因，最终归因于小血管病变。

这项研究的重要结论在于三点警示：其一，急性无痛性双眼视力丧失需视为"视觉卒中"的红色警报；其二，早期CT阴性不能排除后循环梗死，MRI尤其是DWI序列应作为诊断金标准；其三，即使缺乏典型危险因素，仍需保持对血管性病因的高度怀疑。该病例为修订卒中快速评估工具(如FAST量表)提供了新思路——或许需要加入"Vision"(视觉)元素形成"FAST-V"。对于资源有限地区，研究者建议至少应在12-24小时内争取MRI检查，避免错过静脉溶栓时间窗。

这项研究犹如一记警钟，提醒临床医生：在大脑的视觉领地，一场无声的梗死可能正伪装成温和的眼科急症。它推动我们重新审视卒中诊断的边界，在看似平静的症状表面下，探寻那些潜伏的脑血管危机。当视力突然陷入黑暗时，或许我们最需要的，是打开MRI这盏"探照灯"，照亮那些CT无法触及的诊断盲区。