综述：术中输血增加老年髋部骨折患者术后谵妄风险并阻碍功能恢复：一项倾向得分匹配研究

这篇论文通过倾向得分匹配研究发现，术中输血（IBT）显著增加老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）发生率，阻碍术后功能恢复。研究结果对指导老年患者围术期输血时机选择具有重要意义，值得关注。

　　

研究背景

术后谵妄（POD）是老年患者麻醉和手术后常见的中枢神经系统并发症，表现为急性谵妄和长期认知障碍，如精神混乱、焦虑、人格改变和记忆缺陷。65 岁及以上老年人 POD 发生率比年轻患者高 4 - 10 倍，75 岁以上老年人发生率更是 65 - 75 岁人群的三倍。POD 不仅增加老年患者认知障碍和痴呆风险，还影响术后恢复，给患者和家庭带来经济和心理负担。随着老年人口增加和手术、麻醉技术进步，POD 及其并发症成为重要医学和社会问题。

髋部骨折，尤其是转子间骨折，因人口老龄化和发生率上升，年发病超百万例，在老年患者中极为常见，是骨科病房老年患者住院的主要原因。由于术后并发症多、预后不佳，已成为突出的公共卫生问题。

老年髋部骨折患者常因术前贫血、骨折失血、手术中复位和固定等操作导致大量失血，且老年人血管弹性差、止血困难，常伴有骨质疏松和心脑血管疾病，手术所需内固定装置增加手术时间和出血量，所以术中输血较为频繁。虽然输血能改善氧合和维持循环稳定，但过量输注库存血可能导致微循环功能障碍和术后并发症增加，异体输血还会影响免疫调节、增加心肌缺血风险和延长住院时间。因此，研究推测术中输血（IBT）与老年患者 POD 可能存在密切关系，本研究旨在评估 IBT 对老年髋部骨折患者术后结局的影响，为围术期输血时机选择提供参考。

材料和方法

1. 伦理审批与研究设计：本研究为回顾性研究，经医院伦理委员会批准并在临床试验注册中心注册，遵循《赫尔辛基宣言》原则，因属观察性研究且无干预措施，故豁免患者知情同意。收集的患者数据均匿名记录以保护隐私。
2. 研究对象选择：在 2018 年 1 月至 2021 年 12 月期间，于国家创伤急救中心对转子间骨折（IF）患者进行回顾性分析。纳入标准为年龄 65 岁及以上、美国麻醉医师协会（ASA）分级 I - III 级、受伤至入院延迟小于 48 小时且随访至少 12 个月。排除标准包括中枢神经系统疾病史、电解质紊乱、神经或精神疾病史、使用镇静或抗抑郁药物、感染或慢性炎症、近期使用抗炎药物、不愿参与实验、言语或听力障碍、文盲、视觉障碍、酒精或药物成瘾、对麻醉药物过敏等。根据手术中是否接受 IBT 将患者分为 IBT 组和非 IBT 组，所有 IBT 均为浓缩红细胞输注，接受自体输血的患者排除在外。
3. 麻醉管理与手术操作：患者进入手术室后，持续监测无创血压、脉搏血氧饱和度和心电图，面罩持续吸氧 2L/min。采用椎管内麻醉，按照标准方案进行。术前对受伤腿部进行 X 线（正侧位）和西门子 128 层双源螺旋 CT 扫描，根据骨科创伤协会分类系统将骨折分为稳定型（A1.1 - A2.1）和不稳定型（A2.2 - A3.3）。患者按照国际治疗指南接受股骨近端防旋髓内钉（PFNA）髓内固定手术，术中仔细评估内固定情况，术后分层缝合伤口。术后患者逐渐增加负重活动，从部分负重到完全负重，并通过定期门诊复查或电话随访进行监测。
4. 数据收集：从医院电子病历系统回顾性收集数据，包括患者人口统计学信息（性别、年龄、体重指数（BMI）、居住地区、吸烟和饮酒史）、损伤相关数据（骨折类型、受伤至手术时间）、手术相关数据（ASA 分级、改良 Elixhauser 合并症测量（mECM））、住院数据（入院时血红蛋白（Hb）水平、视觉模拟评分（VAS）、数字评分量表（NRS））、手术相关操作数据（麻醉时间、手术时间）、住院结局（出院时 VAS、NRS、住院时长（LOS）、POD 发生率（采用中文版意识模糊评估法（CAM - CR）评分））。随访期间收集患者生存状态和死亡日期，随访起点为入组时间，终点为任何原因导致的死亡或最近一次随访，以先发生者为准。同时记录 30 天、90 天和 12 个月的死亡率，以及功能结局（独立行走、使用助行器、轮椅、卧床状态、死亡）。
5. 定义：使用 mECM 评估患者入院时合并症，分为 < 0、0、1 - 5、6 - 13、≥14 组。ASA 分级用于评估患者身体状态和手术风险，共分四级。采用 15 项老年抑郁量表（GDS）评估抑郁症状，功能独立性测量（FIM）评估日常生活活动能力。由经过预培训且对患者分组不知情的研究人员，在术后 1 - 3 天每天两次（上午 8:00 - 10:00 和下午 6:00 - 8:00）使用 CAM - CR 量表评估 POD。CAM - CR 量表评估 11 个项目，每个项目评分 1 - 4 分，总分 11 - 44 分，得分大于 22 分诊断为谵妄。
6. 统计分析：使用 Shapiro - Wilk 检验评估连续变量的正态性。正态分布的数值变量采用 Student t 检验比较组间均值差异，数据以均值 ± 标准差（SD）表示；非正态分布数据采用中位数和四分位数间距（IQR）表示，使用 Mann - Whitney U 检验分析。分类变量以比例表示，使用卡方检验或 Fisher 精确检验比较差异。为减少选择偏倚和混杂因素影响，采用倾向得分匹配（PSM）方法，以 1:1 比例、卡尺匹配 0.20 调整基线临床特征。PSM 后，连续变量采用配对 t 检验，分类变量采用配对卡方检验分析。使用 Spearman 相关性分析研究 IBT 与 VAS、NRS 及相关影响因素的关系。所有统计分析均使用 IBM SPSS Statistics 27.0 软件，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

研究结果

1. 患者人口统计学特征：2018 年 1 月至 2021 年 12 月，共回顾性评估 2159 例 IF 患者，478 例因排除标准被剔除，最终 1681 例患者纳入研究，其中非 IBT 组 1278 例，IBT 组 403 例。PSM 后，两组各有 298 例参与者，此时两组基线人口统计学和疾病特征相似（P>0.05）。
2. 术前术后各项指标比较：PSM 前，IBT 组和非 IBT 组在性别、BMI、居住地区、吸烟史、骨折类型、受伤至手术时间、术前 Hb、VAS、NRS、GDS 和 FIM 等方面存在显著差异。PSM 后，两组出院时 VAS 和 NRS 差异显著减小（P = 0.043 和 0.038），但各协变量特征无统计学差异（P = 0.849 和 0.739）。值得注意的是，PSM 后 POD 发生率和功能结局差异有统计学意义（P<0.001 和 0.029），而匹配前差异无统计学意义。此外，PSM 前后其他手术相关数据、LOS 以及 30 天、90 天和 12 个月的粗死亡率均无显著差异。
3. 相关性分析：Spearman 相关性分析结果显示，POD 发生率（P = 0.006）和功能结局（P = 0.013）与 IBT 显著相关。

讨论

1. POD 的发生率及相关研究现状：POD 是髋部手术常见并发症，亚洲国家老年人群中 POD 发生率为 2 - 7%，髋部骨折修复术后甚至可超 50%。有研究发现 25.8% 的患者围术期接受输血，但由于数据中存在大量混杂变量，以往研究结果的有效性和可靠性受到影响。本研究通过对 1681 例患者数据进行 PSM 分析，发现 IBT 与 POD 发生率升高显著相关，且阻碍老年髋部骨折患者术后功能恢复。
2. 老年髋部骨折患者易发生 POD 的原因：老年髋部骨折常由骨质疏松或意外跌倒引起，手术创伤、麻醉、术中失血、疼痛等刺激都可能诱发 POD。老年人认知和记忆功能下降，面对手术和术后疼痛易产生焦虑、恐惧等情绪，增加不良结局风险。同时，老年人常伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，也可能促进 POD 的发生。
3. 术中输血的影响及相关研究：由于老年患者的病理生理特点，手术中常需输血，但术中输血并非完全有益。手术过程中脑血流减少、代谢功能障碍和炎症反应可能导致术后认知障碍。有研究表明输注红细胞对机体炎症反应有双向影响，输血还可能激活细胞因子和炎症介质。虽然目前关于老年髋部骨折患者输血与 POD 相关性的临床试验有限，且以往研究未专门针对老年人群，但一项涵盖 35 篇相关文献的综合回顾指出，术中输血可能是 POD 的独立危险因素。本研究通过 PSM 分析进一步证实了 IBT 与 POD 发生的显著相关性。
4. 影响髋部术后功能恢复的因素及输血的作用：随着人口老龄化，髋部骨折在老年人中愈发常见。年龄、BMI、ASA 分级、麻醉方法等都是影响患者术后恢复的独立危险因素。术中输血频率与术前贫血程度、术中出血情况和患者生命体征密切相关。对于老年髋部骨折患者手术中的输血方式，骨科和麻醉科医生存在争议。有研究认为术中输血可能增加术后肺部并发症发生率和延长住院时间，但不影响术后死亡率。也有研究表明输血与 POD 发生率降低相关，但可能对功能结局产生负面影响。本研究通过 PSM 分析减少数据偏倚和混杂因素影响，发现即使两组初始在其他方面无显著差异，IBT 仍会导致谵妄发生率和功能结局存在显著差异。输血还可能带来循环超负荷、心输出量减少、急性肾损伤、溶血反应、过敏反应、抗体产生、感染和死亡等风险。在老年髋部骨折手术或心血管风险较高的患者中，自由输血策略（较高血红蛋白水平时输血）与限制性输血策略（基于血红蛋白水平输血）相比，并未降低死亡率或改善出院后身体功能恢复。本研究结果也证实，术中输血显著降低老年髋部骨折患者术后功能恢复程度。
5. 研究的局限性：本研究存在一定局限性。首先，由于椎管内麻醉镇痛效果好、患者接受度高，本研究仅纳入接受椎管内麻醉的老年患者，未考虑其他麻醉方式的影响。其次，本研究为回顾性分析，样本量为 4 年内本单位的 1681 例老年髋部骨折患者，长期多中心研究可能得出更有说服力的结果。再次，未系统分层分析术中输血量与术后谵妄发生的相关性。最后，未探讨术前输血和术中输注其他血液制品（如血小板、血浆、冷沉淀）的潜在影响。

研究结论

术中输血（IBT）似乎会增加老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）的风险，并阻碍其功能恢复。未来研究应聚焦于为这类患者选择合适的输血时机，以实现更好的术后结局。