艰难诊断：镇静患者回肠切除术后破伤风 —— 不容忽视的潜在威胁

《JA Clinical Reports》：Difficult diagnosis of tetanus in a sedated patient after ileal resection

在临床诊疗中，镇静患者的破伤风诊断困难，且破伤风可由非创伤性细菌移位引发。研究人员对 1 例回肠切除术后破伤风病例展开研究，发现异常高血压和肌肉强直时意识未受损有助于诊断。该发现对破伤风诊断和治疗有重要意义。

　　在医学的神秘领域中，破伤风这个 “隐匿的杀手” 总是让医生们头疼不已。破伤风是由破伤风杆菌（Clostridium tetani，一种厌氧革兰氏阴性杆菌）产生的破伤风痉挛毒素（tetanospasmin）引发的神经感染性疾病。这种毒素作用于抑制性神经元的突触前膜，抑制神经递质释放，进而导致牙关紧闭、颈项强直等特异性神经症状。

通常情况下，创伤伤口是破伤风的常见诱发因素，潜伏期一般为 3 - 5 天。然而，近年来，越来越多无明显创伤或仅有轻微创伤却感染破伤风的病例不断出现，这让破伤风的诊断变得更加扑朔迷离。在临床实践中，当患者同时伴有其他复杂病情时，如肺炎、过敏性休克等，破伤风的诊断更是难上加难，极易造成误诊或漏诊，延误治疗的最佳时机，严重威胁患者的生命健康。

为了攻克这一医学难题，来自日本弘前大学医学院麻醉学系（Department of Anesthesiology, Hirosaki University Graduate School of Medicine）的研究人员 Satoko Noguchi、Junichi Saito 和 Eiji Hashiba 开展了一项针对镇静患者破伤风诊断的研究。他们通过详细分析 1 例回肠切除术后并发破伤风患者的临床资料，深入探讨了破伤风在特殊情况下的诊断要点。研究结果表明，破伤风可在无明显创伤的情况下发生，可能与细菌移位有关；而且，当患者在肌肉强直时出现异常高血压但意识未受损时，应高度怀疑破伤风的可能。这一发现为临床医生在诊断破伤风时提供了重要的参考依据，有助于提高破伤风的早期诊断率，改善患者的预后。该研究成果发表在《JA Clinical Reports》上。

研究人员在开展此项研究时，主要采用了以下关键技术方法：首先，通过对患者进行全面的临床观察，详细记录患者术后的症状变化、生命体征等信息；其次，进行了多种实验室检查，包括血液培养、脑脊液（CSF）分析、脑电图（EEG）检查等，以排除其他可能的疾病；最后，结合患者的病史、手术情况以及临床表现，综合判断患者的病情，从而明确诊断。

研究结果具体如下：

• 患者基本情况与手术过程：一名 67 岁日本男性苹果种植者，因右侧腹股沟疝伴活动困难入院，CT 检查显示为右侧腹股沟嵌顿疝，无血流梗阻。手动修复疝失败后，进行了腹股沟疝修补术及回肠切除术。术后，患者因急性肾损伤和脱水导致的心动过速性房颤入住 ICU，经输血治疗后好转，术后第 1 天转至普通病房。
• 术后病情变化：术后第 8 天，患者出现精神障碍，疑似谵妄，四肢有轻微痉挛样运动，但意识和肢体活动正常。术后第 9 天，患者因咳痰困难和氧合恶化再次入住 ICU，给予支气管镜检查后呼吸状况改善，但出现全身肌肉强直，对轻微刺激反应强烈。随后，因使用他唑巴坦哌拉西林进行经验性治疗，引发过敏性休克，需气管插管和持续静脉注射肾上腺素。
• 诊断过程与治疗措施：术后第 10 天，肾上腺素停用，但随着丙泊酚和右美托咪定的减量，患者四肢肌肉强直加剧，机械通气撤机困难。血液培养、脑脊液分析和脑电图检查均未发现脑膜炎和癫痫迹象。经回顾患者病史，发现其在普通病房支气管镜检查时张口困难，这是破伤风诊断的关键体征。术后第 15 天，患者最终被确诊为破伤风，并给予甲硝唑、人破伤风免疫球蛋白治疗，同时开始持续静脉注射罗库溴铵。术后第 16 天，患者进行了气管切开术。之后，患者的病情逐渐好转，术后第 30 天转出 ICU，第 36 天撤掉呼吸机，第 61 天转至康复机构。

研究结论和讨论部分强调了该病例的重要意义：一方面，在镇静患者中诊断破伤风存在一定难度，临床医生需保持高度警惕；另一方面，破伤风可由非创伤性细菌移位引起，对于不明原因的肌肉僵硬患者，应将破伤风纳入鉴别诊断范围，并充分考虑患者的生活和工作环境以及可能的伤口感染情况。此外，肌肉强直时出现异常高血压且意识未受损这一特征，对破伤风的诊断具有重要的提示作用。该研究为临床医生在诊断和治疗破伤风时提供了宝贵的经验和参考依据，有助于提高对破伤风的认识和诊疗水平，降低患者的死亡率和致残率，在临床实践中具有重要的指导价值。