放射性核素显像助力甲状腺髓样癌精准诊疗：现状与展望

《L'Endocrinologo》：Diagnostica medico nucleare del carcinoma midollare tiroideo

甲状腺髓样癌（MTC）诊疗存在难题，研究人员开展 MTC 的核医学诊断研究。结果显示，18F-FDOPA、18F-FDG、68Ga-SSA 等正电子发射放射性药物在检测 MTC 复发 / 转移方面有用，明确了其适用场景，有助于优化诊疗策略。

　　甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）是起源于甲状腺滤泡旁 C 细胞的恶性肿瘤，它在甲状腺癌中占比 3 - 10%，在甲状腺结节中占比 0.4 - 1.3% 。MTC 可散发或遗传，遗传型多与 RET 原癌基因突变引发的多内分泌肿瘤 2 型（MEN2）相关 。目前，MTC 的诊断和治疗面临诸多挑战。在诊断方面，虽然降钙素是重要的筛查指标，但它的特异性不高，慢性肾功能不全、非肿瘤性 C 细胞增生及使用质子泵抑制剂等情况都可能导致降钙素水平升高 。在治疗中，手术是主要手段，然而精准的术前分期对选择合适的治疗方案和判断预后至关重要，现有影像学方法各有优劣，难以满足临床需求。因此，明确不同影像学检查在 MTC 诊疗中的作用，对提高患者生存率和生活质量意义重大。

为解决这些问题，来自瑞士蒙库科医院集团甲状腺疾病中心和核医学科，以及苏黎世大学和苏黎世大学医院核医学科的 Luca Giovanella 开展了相关研究。研究表明，不同的放射性药物在 MTC 的诊断和治疗监测中各有优势和适用场景，合理选择可提高诊疗精准度。该研究成果发表在《L'Endocrinologo》杂志上。

研究人员主要采用了超声检查（Ultrasound，US）、计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、正电子发射断层扫描（Positron Emission Tomography，PET）等影像学技术，结合患者的临床资料、血液检查（如降钙素、癌胚抗原 CEA 等）结果进行综合分析。部分研究涉及基因检测，通过对 RET 基因测序来辅助诊断 MEN2 。

甲状腺髓样癌的诊疗现状

MTC 可因降钙素水平升高而被怀疑，降钙素检测用于甲状腺结节患者的筛查存在争议。一般来说，降钙素水平大于 100pg/mL 时，原发性 MTC 的诊断可能性较大；小于 20pg/mL 时则可能性较小 。分化差的 MTC 可分泌癌胚抗原（CEA），用于随访监测。细针穿刺细胞学检查（FNA）结合免疫细胞化学（降钙素染色阳性）或细针穿刺冲洗液降钙素测定可确诊 MTC 。MEN2 是由 RET 原癌基因突变引起的罕见常染色体显性遗传病，分为 MEN2A 和 MEN2B，前者占 MEN2 的 95%，后者占 5% 。MEN2 患者诊断 MTC 时年龄更小，且可能伴有嗜铬细胞瘤、原发性甲状旁腺功能亢进等症状。RET 基因测序可确诊 MEN2，基因检测应推荐给有家族史、表型异常及所有 MTC 患者 。

核医学成像在不同临床场景中的作用

1. 预防性甲状腺切除术：对于经基因筛查诊断为 MEN2A 的患者，预防性全甲状腺切除术几乎可治愈所有患者 。手术时机取决于 RET 基因突变类型和 MTC 的侵袭风险。术前一般无需进行核医学成像检查，但建议进行颈部超声和血浆降钙素、血浆甲氧基肾上腺素评估，以排查嗜铬细胞瘤 。MEN2B 患者因多为 RET 基因新发突变，较少进行预防性甲状腺切除术，但携带 RET 基因突变的 MEN2B 患者子女应在 1 岁前接受预防性全甲状腺切除术 。
2. 初诊 MTC 的甲状腺切除术：术前准确分期对 MTC 治疗选择和预后判断很重要。颈部超声用于评估甲状腺结节和颈部淋巴结，还可引导细针穿刺细胞学检查（FNAC） 。对于亚厘米级且无淋巴结转移迹象的 MTC，除血浆或尿甲氧基肾上腺素阳性患者需进行腹部 CT/MRI 排查嗜铬细胞瘤外，无需其他额外诊断 。对于超厘米级 MTC，需进行颈胸腹 CT 检查，以排查纵隔、肺部转移和嗜铬细胞瘤 。虽然18F-FDOPA PET/CT 对检测 MTC 淋巴结和远处转移敏感性较高，但在初始治疗性甲状腺切除术前的作用仍需进一步明确，目前不推荐常规使用 。
3. 持续性 / 复发性 MTC：约 20% 的患者在全甲状腺切除和系统性淋巴结清扫术后仍会出现疾病持续或复发 。血清降钙素测定在检测疾病持续或复发中起核心作用 。对于颈部有结构性疾病的患者，再次手术方式取决于初次手术情况 。血清降钙素水平高于 100 - 200pg/mL 的患者，再次手术前需进行二级影像学重新分期 。18F-FDOPA PET/CT 是评估持续性 / 复发性 MTC 的最佳方法，其检测复发和转移的准确率约为 60 - 70% ，结合颈部超声可确定最佳手术策略，改变约 40% 患者的治疗方案 。

18F-FDG PET/CT 与预后

血清降钙素和 CEA 的倍增时间是重要的预后因素，可指导影像学检查时机和选择 。标记物倍增时间短且 CEA 绝对值高的患者，对18F-FDG PET/CT 的敏感性显著增加，而对18F-FDOPA 的敏感性降低 。肿瘤对18F-FDG 的摄取是不良预后因素，肿瘤内结构特征和体积参数（如病灶总糖酵解，TLG）是预测 MTC 患者总生存率的独立参数 。

肽受体成像与治疗诊断方法

神经内分泌肿瘤（NET）通常高表达生长抑素 2 型受体（SST2），可被放射性标记的生长抑素类似物（SSA）用于成像或选择性内放射治疗 。68Ga-SSA PET/CT 在 MTC 中的诊断性能不如18F-FDOPA PET/CT，但可评估肽受体放射性核素治疗（PRRT）的可行性，为部分 MTC 患者提供治疗选择 。目前，除临床试验外，甲状腺髓样癌的 PRRT 尚无正式推荐 。

研究结论表明，目前不推荐在手术治疗前常规使用不同放射性药物的 PET/CT 检查对 MTC 进行分期 。当血清降钙素高于 150pg/mL 或倍增时间小于 1 年时，18F-DOPA PET/CT 对 MTC 的诊断和定位有重要价值 。18F-FDG PET/CT 在 CT 和 CEA 快速升高或疾病具有侵袭性时，可用于早期检测侵袭性更强的病变 。68Ga-SSA PET/CT 虽在敏感性和预后评估方面不如前两者，但可评估 PRRT 的可行性 。该研究为临床医生合理选择影像学检查和制定治疗方案提供了重要依据，有助于提高 MTC 患者的诊疗水平，改善患者预后。