综述：肩部的 “黑暗面”：肩胛上神经和腋神经卡压

《International Orthopaedics》：Dark side of the shoulder: suprascapular and axillary nerve compressions

这篇综述聚焦于运动员肩胛上神经（Suprascapular nerve）和腋神经（Axillary nerve）卡压问题。详细阐述其临床症状、诊断方法、治疗方案及争议点，有助于医生更深入了解相关病症，为临床诊疗提供参考。

　　

肩胛上神经卡压

肩胛上神经卡压逐渐被认为是肩部疼痛的一个重要原因。该神经独特的解剖结构使其易受动态、静态压迫及直接创伤。过去，肩胛上神经卡压常被视为排除性诊断，如今借助现代诊断方法，它已成为一种原发性诊断。

在运动员群体中，从事如棒球、网球、举重、游泳、排球和皮划艇等过头运动的运动员，肩胛上神经卡压较为常见。研究发现，这类运动员优势肩的冈下肌萎缩情况较为明显，推测可能存在神经不完全卡压，且卡压位置多在肩胛切迹周围。不过，该病症并非仅局限于运动员，从事重复性过头活动或微创伤的人群，如舞者、体力劳动者、摄影师等也可能患病。而在普通人群中，占位性病变（大多是由盂唇病变引起的囊肿）是导致神经受压的最常见原因。

肩胛上神经以往被认为是纯运动神经，现在已知它是含有感觉成分的混合神经。它支配冈上肌和冈下肌，同时包含与疼痛和本体感觉相关的感觉纤维，其感觉支配范围包括后肩囊、盂肱关节、肩锁关节、喙肩韧带、肩峰下区域等结构。

肩胛上神经最常见的卡压部位是肩胛上切迹和肩胛切迹区域。若卡压发生在肩胛上切迹，冈上肌和冈下肌都会受到影响；若发生在肩胛切迹，则只有冈下肌受累。了解神经的解剖路径对于确定卡压机制和位置至关重要。肩胛上神经从臂丛上干的 Erb 点发出，由 C₅-C₆神经根组成，部分情况下还接受 C₄的神经纤维。它穿过颈后三角，平行于肩胛舌骨肌，经过斜方肌和锁骨后方，到达肩胛骨上缘，然后穿过肩胛上切迹。肩胛上切迹是位于喙突外侧起点和上方横肩胛韧带之间的骨性结构，神经穿过此区域时易受卡压。多项研究探讨了该切迹的解剖结构特征（大小、形状、深度等）与神经卡压之间的关系。神经穿过切迹后，在约 1 厘米范围内，发出运动支支配冈上肌，并接收来自肩锁关节和盂肱关节的感觉纤维。此后，神经向外侧弯曲，经过肩胛切迹，进入冈下窝。在某些个体中，肩胛切迹区域存在肩胛切迹韧带（也称为下横肩胛韧带），神经从该韧带下方穿过。

肩胛上神经卡压的病因众多，包括压迫、牵引、摩擦、重复性微创伤、直接损伤以及臂丛神经病变等。神经在其走行过程中的任何位置都可能受到卡压，症状因卡压位置而异。除上述病因外，各种解剖变异（如肩胛上切迹、横肩胛韧带变异等）也可能导致神经受压。研究表明，深而窄的切迹更容易导致神经卡压，横肩胛韧带增厚也可能引发压迫。此外，肩胛上切迹中神经血管结构的位置关系也会影响神经卡压的发生，所有神经和血管结构共同从韧带下方穿过，增加了卡压的风险。重复性微创伤，尤其是在从事过头运动的运动员中，即使没有占位性病变，也可能导致神经损伤。肩胛上神经损伤主要有两种机制：压迫和牵引，还有一种假设认为微栓塞导致的神经缺血也可能是病因之一。压迫机制又可分为静态和动态两种，运动员重复性微创伤导致的压迫属于动态压迫，而回缩的肩袖撕裂可能会引起牵引相关的损伤。另外，医源性损伤、骨折、脱位、畸形愈合、植入物刺激以及不稳定手术后植入物移位等也都是可能的病因。区分肩胛上神经病变的压迫和牵引机制对于选择合适的治疗方法至关重要。

机械压力是神经卡压机制中的关键因素，卡压的持续时间和程度非常重要。长时间、严重的压迫通常便于症状的识别和诊断，但会增加不可逆损伤的可能性；而轻度、短期的压迫可能使诊断更具挑战性，但恢复的潜力更高。外在压迫机制与占位性病变有关，包括盂唇病变引起的盂唇旁囊肿、腱鞘囊肿、肿瘤、脂肪瘤、血管畸形、肩胛切迹静脉等。如前所述，横肩胛韧带骨化或存在前喙肩胛韧带等解剖变异可能会增加卡压风险。文献报道横肩胛韧带完全骨化的发生率在 0.3% - 30% 之间，Kim 等人的研究发现，肩袖断裂患者中横肩胛韧带骨化的发生率为 10.3%。盂唇旁囊肿通常在肩胛切迹区域造成压迫，众多研究将其确定为最常见的病因。肩胛上神经的牵引相关损伤可见于回缩的肩袖撕裂，Albritton 等人在尸体研究中证实，冈上肌腱的更大回缩会减小肩胛上神经与其第一运动支之间的角度，同时增加对神经的牵引力。

动态压迫通常被认为是过头运动运动员肩胛上神经病变的病因。研究报道，排球运动员中冈下肌萎缩的患病率为 12.5% - 34%，棒球运动员为 4.4%，网球运动员为 52%，且冈下肌比冈上肌更易受累。多项研究表明，在不同运动和肩部位置下都可能发生压迫。例如，当肩部处于外展和外旋位时，肩胛上神经可能会被冈下肌上部在肩胛切迹处压迫；极端的水平内收、排球中的扣球动作等可能导致累积性牵引性神经损伤。还有理论认为，肩胛切迹韧带张力增加会加剧神经卡压，特别是在投掷动作或过头发球结束时。多项研究报道，在身体交叉内收和内旋过程中，肩胛切迹韧带会收紧，这通常发生在投掷的随挥阶段，从而可能导致神经受压。此外，肩胛骨下压、回缩、过度外展和内收与前屈相结合的重复运动也被认为会导致神经卡压。在一项针对精英女网球运动员的研究中，发现优势肩的冈下肌萎缩患病率增加，有趣的是，这种情况与更高的比赛排名相关，但并没有功能障碍。只要运动员没有症状，萎缩通常被认为不会对表现产生实质性影响，但萎缩的确切原因仍不清楚。另一种关于肩胛上神经病变的理论涉及肩胛上动脉或腋动脉的内膜损伤，导致神经血管内形成微栓子，推测在某些情况下，重复性牵引力量可能会引发这种情况。

肩胛上神经卡压的典型临床表现常见于从事过头运动的年轻运动员，他们多有慢性牵引型损伤病因，这种损伤也见于从事重复性过头活动的劳动者，如舞者、体力劳动者、摄影师等。在老年肩袖撕裂患者中，也应考虑肩胛上神经病变的可能。此外，医源性原因导致的病例以及有创伤史的患者也可能出现相关症状。

患者通常描述为后肩部区域慢性、定位不明确、深部的钝痛或灼痛。根据病因和卡压持续时间的不同，疼痛也可能在休息时出现，有时会放射到颈部和手臂，部分患者还会经历夜间疼痛。此外，在某些情况下，过头活动会使疼痛发作或加剧。患者有时会将疼痛描述为位于肩胛骨后外侧区域内侧 3 - 4 厘米处，在内部旋转、身体交叉内收等运动时疼痛可能会加重。症状通常起病隐匿。

患者可能会抱怨无力，除了一般的无力感，一些人还可能报告在过头运动时出现主观无力或疲劳。无力及其功能限制因神经卡压的严重程度、位置和持续时间而异。例如，肩胛切迹处的卡压可能不会引起明显的无力症状，外旋时可能出现的无力在一定程度上可由三角肌和小圆肌的功能代偿。相比之下，肩胛上切迹周围的卡压常常导致功能缺陷，尤其是外展、外旋力量可能会损失高达 75%。肩胛上神经卡压常与其他病症共存，包括盂唇撕裂或肩袖断裂，因此这些额外病症可能会导致各种症状，有时会使神经卡压的诊断变得困难。

诊断肩胛上神经卡压的关键在于临床怀疑。在一项系统回顾中，主要症状为肩部后深部疼痛，97.8% 的患者存在该症状，其中 58.6% 的患者在过头活动、运动或职业任务后出现疼痛，31% 的患者有触发症状的创伤史。症状持续时间差异很大，从 0.5 个月到 312 个月不等，在一些研究中，从症状出现到诊断的平均时间长达 10 个月。

在临床评估时，不能仅评估肩部，还应检查颈椎并评估神经系统状态。检查应从视诊开始，患者需脱去上衣，对称评估双肩，同时评估颈部区域，注意任何手术疤痕或创伤迹象，还应评估肌肉萎缩情况。体格检查结果因卡压的持续时间、严重程度、位置和病因而异，早期临床体征可能模糊、轻微且难以察觉，而慢性卡压可能会导致更明显的临床症状，如肌肉萎缩。一般来说，冈下肌萎缩比冈上肌萎缩更易观察到，因为有时斜方肌会掩盖冈上肌萎缩，当手臂处于前屈位时，冈下肌萎缩更容易识别。在肩胛上切迹处受压的情况下，冈上肌和冈下肌都会受到影响，可能导致外展外旋无力；而肩胛切迹周围的卡压主要影响冈下肌，如前所述，这种无力可由三角肌和小圆肌的功能部分代偿，该患者群体可能不会检测到明显的无力。一项系统回顾报告，182 例患者中有 142 例（78%）出现可见的肌肉萎缩，155 例患者中有 130 例（83.9%）存在外旋或外展无力，但这些症状并非在每个患者群体中都会出现。在长期从事过头运动的运动员中，可能没有功能缺陷，无痛性萎缩是唯一的体征。

还应评估主动 - 被动活动范围、肩胛骨运动学并进行相关检查。触诊时，肩胛上切迹处通常有压痛，其位置约在盂肱关节后上缘内侧 1 - 2 厘米处。当卡压发生在肩胛切迹时，在卡压部位可能会观察到压痛，并且身体交叉内收会加剧疼痛，可能出现冈下肌萎缩而冈上肌不受累、外旋力量减弱的情况。必须评估肩部周围的肌肉力量，由于可能伴有其他肩部病症，还应进行针对其他肩部病症的特定检查，同时不能忽视对颈椎和 C₅-T₁神经根的仔细评估。在鉴别诊断中，应考虑多种疾病，如颈椎间盘病变、Parsonage - Turner 综合征、肩袖疾病、肱二头肌肌腱病变、关节炎、不稳定、四边孔综合征和胸廓出口综合征等。

X 线平片是一线影像学检查方法，有助于识别骨折、关节炎、畸形愈合和其他继发性骨病因，但在单纯的肩胛上神经病变中，通常无特异性表现。计算机断层扫描（CT）和 3D 成像能更好地显示和详细评估骨结构及钙化的韧带，但存在显著的辐射暴露问题。磁共振成像（MRI）是常用的影像学检查方法，是显示神经走行的最有效工具，能检测占位性病变、肌肉失神经支配的表现（水肿、萎缩和脂肪浸润等），还可评估相关的肩袖和盂唇病变。超声（USG）也是文献中提到的一种影像学检查方法。

一些作者认为电诊断研究是金标准方法，对评估恢复进程也有帮助。肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）研究常用于确定神经卡压的准确位置，但不同研究的敏感性和特异性有所差异。需要注意的是，在早期阶段，EMG 可能正常，如果临床症状强烈提示存在卡压，应考虑这可能是假阴性结果。

在肩胛上神经卡压的诊断中，局部麻醉注射可用于辅助诊断，还能确定卡压的位置。一些作者强调在影像学引导下进行注射的诊断准确性，这种注射可用于 EMG 和 NCV 检查结果为阴性但高度怀疑肩胛上神经病变的患者。在肩胛上神经附近进行荧光透视引导下的局部麻醉注射有助于缓解疼痛，通常建议在超声或荧光透视引导下将药物注射到肩胛上或肩胛切迹区域以确保准确性，但注射阴性结果并不能完全排除诊断。

治疗决策应根据患者个体情况制定，需评估症状的持续时间和严重程度以及潜在的病因。例如，对于占位性病变导致卡压的患者，手术治疗应优先于非手术治疗，还应确定病因是动态的还是静态的。动态病因通常对保守治疗反应较好，而结构异常可能需要手术干预。一些作者主张对肩胛上神经卡压进行早期干预，以防止不可逆损伤，但缺乏有力的证据支持这一观点。一般认为，如果存在占位性病变，保守治疗很可能失败。

在没有占位性病变或外部压迫，且不存在如肩袖断裂等需要手术干预的其他病症时，初始治疗通常采用非手术方法。一些作者认为，通过保守治疗，症状可在 6 - 12 个月内缓解。非手术治疗包括活动调整、使用镇痛药、物理治疗，活动范围锻炼对于预防继发性僵硬也至关重要。囊肿抽吸是另一种治疗选择，建议在影像学引导下进行，但由于支持证据有限，不推荐作为一线干预措施，对于不适合手术或拒绝手术的个体可考虑该方法，且只有在确定存在囊肿的情况下才能进行囊肿抽吸。在某些情况下，扩张的静脉可能是病因，这些结构也可能与囊肿相似。

在某些情况下需要进行手术治疗，如非手术治疗失败、存在占位性病变或同时存在其他需要手术干预的病症。一些作者建议，如果症状持续时间较短且存在囊肿，也可考虑非手术治疗。在手术治疗中，确定病因很重要。对于没有占位性病变的单纯神经卡压，可通过开放或关节镜技术进行减压。当卡压是由与盂唇病变相关的盂唇旁囊肿引起时，手术选择包括关节镜下盂唇修复和囊肿切除。一些研究认为不应推迟手术，否则可能导致神经损伤不可逆。目前尚无高质量证据比较手术和保守治疗肩胛上神经卡压的效果。

开放和关节镜技术都有涉及松解横肩胛韧带的相关描述，但没有足够的证据表明哪种手术治疗方法更具优势。手术方法的选择可能基于外科医生的经验和其他与患者相关的因素。文献建议外科医生应从根本上了解开放手术，因为在某些情况下，如先前有手术史或存在畸形，关节镜技术可能不可行或效果不佳。传统的斜方肌劈开入路是开放手术常用的方法，也有其他技术的相关报道。

对于肩胛上切迹处的卡压，可通过开放或关节镜手术进行减压，手术干预包括松解横肩胛韧带、加深和加宽切迹（切迹成形术）、神经减压以及切除相关囊肿或其他占位性病变。这些干预措施在 80% - 96% 的病例中可缓解疼痛，但在慢性病例中，肌肉萎缩可能无法逆转，患者术后疼痛虽会减轻，但肌肉萎缩可能不会改善。Bhatia 等人和 Lafosse 等人报道了采用额外入路的关节镜松解技术，Lafosse 等人的一项研究中，8 例患者术后进行 EMG 检查，7 例显示完全正常化，所有患者平均在 3 周（2 天 - 3 个月）后恢复工作或运动。

当肩袖断裂和肩胛上神经卡压同时存在时，治疗方法存在差异。一些作者认为单纯修复冈上肌可能足以改善神经病变，而另一些作者则建议同时进行神经减压。随着关节镜技术的发展，一些外科医生会在修复肩袖的同时进行关节镜下肩胛上神经松解。Costouros 等人报告，接受关节镜修复巨大肩袖撕裂的患者术后 6 个月，肩胛上神经功能部分或完全恢复。另一项研究发现，与单纯进行肩袖修复的患者相比，同时进行肩袖修复和肩胛上神经减压的患者在向前屈曲和肩部力量方面有更大的改善。

在肩胛切迹周围卡压的情况下，通常会观察到盂唇旁囊肿或占位性病变，这种情况下非手术治疗通常效果不佳，应优先选择手术治疗。手术选择包括囊肿减压、盂唇修复或两者皆进行。如前所述，对于手术风险较高或拒绝手术的患者，影像学引导下的囊肿抽吸可能是合适的选择，但报道的复发率较高（高达 45% - 100%）。文献强烈建议进行盂唇修复，不过对于是否同时进行囊肿减压仍存在争议。在一项系统回顾中指出，导致肩胛切迹区域压迫的最常见盂唇病变是 II 型 SLAP 损伤。关于手术中是否添加囊肿切除存在不同观点，一些研究表明囊肿切除可改善临床结果，而另一些研究则报告结果无显著差异，然而由于参与者数量少且数据不足，难以得出明确结论。

Piatt 等人根据治疗方法将由肩胛切迹囊肿引起的肩胛上神经病变患者分为四组：非手术治疗、穿刺抽吸、关节镜下单纯盂唇治疗、开放或关节镜下囊肿减压并同时进行盂唇固定。研究观察到，第 3 组和第 4 组患者的满意度评分高于第 1 组和第 2 组。

在没有占位性病变或囊肿的情况下，动态病因通常是导致卡压的原因，这在过头运动的运动员中尤为常见，属于过度使用的情况。文献表明，这种情况下非手术治疗通常是成功的。如果非手术治疗至少 6 个月后仍失败，则考虑进行手术治疗，手术中会使用开放和关节镜技术，但目前尚无明确证据表明哪种技术更具优势。由于关节镜技术具有微创性和较低的发病率，通常更推荐使用。可通过开放或关节镜入路对肩胛切迹韧带进行减压，Brzoska 等人对 10 名接受肩胛切迹处肩胛上神经关节镜减压的排球运动员进行检查，报告称患者肩部功能和疼痛得到改善，所有患者都恢复了比赛，活动范围增加，外旋力量有部分改善，但与对侧手臂相比仍存在明显<