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2 型糖尿病（DM2）治疗面临挑战，研究人员针对其药物治疗阶梯计划展开研究。结果显示，新计划为不同风险患者提供更多治疗选择，重新划分极高风险患者范围等。这优化了 DM2 患者治疗，提升医疗质量。
在糖尿病治疗领域，2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，DM2）的治疗方案一直是医学研究的重点。近年来，随着人们生活方式的改变和老龄化加剧，DM2 的发病率不断攀升。传统的治疗方案在控制血糖的同时，对于心血管疾病等并发症的预防效果有限。而心血管疾病是 DM2 患者的主要死因之一，因此寻找更有效的治疗方案迫在眉睫。
为了解决这些问题，来自阿姆斯特丹 UMC（Amsterdam UMC）和荷兰家庭医生协会（Nederlands Huisartsen Genootschap）的研究人员，包括 RICHARD IJZERMAN、HANNEKE STAM、TJERK WIERSMA 等人，开展了关于 DM2 治疗标准更新的研究。该研究成果发表在《Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie》上，为 DM2 的治疗带来了新的思路和方法。
研究人员主要通过对大量文献的综合分析来开展研究，这些文献涵盖了各种降血糖药物对 DM2 患者不同方面的影响。同时，对不同风险患者的特征和治疗效果进行了归纳总结。
下面详细介绍研究结果：
- 无极高风险患者的治疗替代方案：在治疗 DM2 的药物阶梯计划中，对于无极高心血管疾病（HVZ）风险的患者，传统的阶梯计划存在一定局限性。新研究提出，二甲双胍（Metformin）仍作为治疗的第一步。在第二步治疗中，除了传统的格列齐特（Gliclazide），研究提出了两种替代方案。对于有多种心血管风险因素的患者，可以考虑使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2 抑制剂）替代格列齐特，因为 SGLT2 抑制剂能够降低心血管疾病、心力衰竭和肾衰竭的风险。据估算，在这一风险群体中，经过 5 年治疗，每预防 1 例心肌梗死、中风、心血管死亡、心力衰竭或肾衰竭病例，所需治疗的患者数量（number needed to treat，NNT）可能低于 30。而对于肥胖患者，胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP - 1 受体激动剂）可作为格列齐特的替代选择，这是因为 GLP - 1 受体激动剂能够减轻体重，虽然在这一群体中预防严重终点事件所需治疗的患者数量远高于 30，但减重效果（与格列齐特相比，可减轻 3 - 6kg 体重）被视为重要优势，且该选择符合相关肥胖治疗指南。不过，目前在第二步治疗中使用 GLP - 1 受体激动剂治疗无极高风险的糖尿病患者或无糖尿病的肥胖患者，医保尚未覆盖1。
- 无极高风险患者胰岛素替代方案：从第三步治疗开始，患者的个体特征、期望的糖化血红蛋白（HbA1c）降幅和患者偏好决定了在添加格列齐特、SGLT2 抑制剂、二肽基肽酶 - 4 抑制剂（DPP - 4 抑制剂）、GLP - 1 受体激动剂或（中）长效胰岛素之间的选择。新的变化是，SGLT2 抑制剂被纳入作为胰岛素的替代方案之一2。
- 重新定义极高风险患者群体：以往，对于 HVZ 风险极高的患者群体界定较为局限。新研究发现，SGLT2 抑制剂不仅对射血分数降低的患者在硬终点事件（如因心力衰竭住院、可能还有生活质量和死亡风险）方面有积极影响，对射血分数正常的心力衰竭患者同样有良好效果。因此，所有心力衰竭患者，无论射血分数如何，现在都被视为极高风险患者。鉴于 SGLT2 抑制剂的这些积极效果在短期内就能显现，对于心力衰竭且预期寿命 < 5 年或身体较为虚弱的患者，也可考虑使用 SGLT2 抑制剂3。
- 极高风险患者起始治疗与 HbA1c 无关：对于无极高 HVZ 风险的患者，在经历心血管事件等情况后可能转变为极高风险患者。以往标准认为，若患者 HbA1c 控制良好，不建议起始使用 SGLT2 抑制剂（或因 SGLT2 抑制剂禁忌证而使用 GLP - 1 受体激动剂）。但新研究表明，SGLT2 抑制剂和 GLP - 1 受体激动剂对降低 HVZ 风险和 / 或延缓慢性肾脏疾病进展或心力衰竭的效果，与开始用药时 HbA1c 的水平无关。所以，当患者转变为极高风险患者进入相应治疗阶梯计划时，即使 HbA1c≤53 mmol/mol，除了二甲双胍，也建议考虑使用 SGLT2 抑制剂（或 GLP - 1 受体激动剂），可能需要在停用或减少其他降血糖药物后使用4。
- 其他重要变化：更新后的 NHG 标准 DM2 还关注了 2 型糖尿病缓解（DM2 in remissie）的情况。DM2 缓解可能发生在通过生活方式改变减重或接受减肥手术后。尽管处于缓解状态，2 型糖尿病的并发症仍可能出现。因此，建议对 DM2 缓解患者进行为期 5 年的每年检查；对于有微血管并发症（视网膜病变、慢性肾病、神经病变）和 / 或足部问题的 DM2 缓解患者，则建议进行终身检查。此外，研究还发现，远程医疗（如电话、视频或电子咨询）进行定期检查与面对面咨询效果相当，具体选择可与患者共同商议决定5。
综上所述，该研究对 NHG 标准 DM2 进行了多方面的更新。在药物治疗阶梯计划上，为不同风险患者提供了更多更具针对性的治疗选择；重新划分了极高风险患者群体，使治疗更具前瞻性；明确了极高风险患者起始治疗与 HbA1c 的关系，避免了治疗延误；同时关注了糖尿病缓解状态下的患者管理和远程医疗的应用。这些更新对于优化 DM2 患者的治疗具有重要意义，有助于降低患者心血管疾病等并发症的发生风险，提高患者的生活质量和预期寿命，为临床医生治疗 DM2 提供了更科学、更有效的指导，推动了糖尿病治疗领域的发展。
