玻璃体内注射疗法：成功案例、挑战与未来展望 —— 开启眼科治疗新征程

《Wiener Medizinische Wochenschrift》：Intravitreal therapy—success stories and challenges

在眼科治疗领域，玻璃体内注射（IVI）广泛用于治疗多种威胁视力的眼后段疾病，但面临治疗负担重、并发症等问题。研究人员开展了对 IVI 疗效、安全性和成本效益的评估研究，发现其虽有成效，但挑战仍存，为后续研究和临床实践提供参考。

　　在眼科疾病的治疗历程中，曾有诸多难题困扰着医生和患者。以往，多数眼后段疾病难以通过药物有效治疗，像眼内感染，全身使用抗生素时，药物难以在眼内达到有效浓度，这是因为玻璃体的无血管特性和强大的血 - 眼屏障限制了药物的穿透。随着医疗技术发展，玻璃体内注射（IVI）逐渐兴起，如今它已成为全球最常见的眼科操作。不过，IVI 在治疗过程中也暴露出不少问题，如治疗负担重，患者需要频繁注射；存在眼部和全身并发症风险；还带来了较大的经济负担。为了深入了解 IVI 的疗效、安全性和成本效益，探索其未来发展方向，来自奥地利、德国等多地的研究人员开展了相关研究，研究成果发表在《Wiener Medizinische Wochenschrift》。
研究人员主要通过对大量临床试验数据的分析、不同药物治疗效果的对比以及对患者长期随访观察等方法进行研究。涉及的样本涵盖了多种疾病患者，包括新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）、糖尿病黄斑水肿（DME）等患者。

1. 成功案例
   • 抗血管内皮生长因子（anti - VEGF）药物：anti - VEGF 药物是目前 IVI 治疗的主力军，广泛用于治疗 nAMD、DME 等多种视网膜血管疾病。1994 年，Miller 等人发现 VEGF 可促进视网膜血管生成和血管通透性增加，此后经过多年研究，多种 anti - VEGF 药物相继获批。如 pegaptanib 是首个获批用于治疗眼部新生血管的 anti - VEGF 药物；bevacizumab 虽未正式获批用于眼科，但在全球广泛使用；ranibizumab 因疗效较好成为 nAMD 治疗的金标准；aflibercept 凭借更高的 VEGF 结合亲和力和更长的注射间隔被广泛应用；brolucizumab 因眼内炎症发生率高而逐渐失宠；faricimab 作为双特异性抗体，为治疗增添了新选择。这些药物显著改善了患者的视力和生活质量。
   • 补体抑制剂：对于非新生血管性年龄相关性黄斑变性（AMD）的晚期阶段 —— 地理萎缩（GA），过去一直缺乏有效治疗方法。2023 年，FDA 批准了 pegcetacoplan（C3 抑制剂）和 avacincaptad pegol（C5 抑制剂）用于减缓 GA 进展。虽然这两种药物对视力功能无明显改善，且在治疗负担、成本效益等方面存在争议，但这是首次有治疗方法在临床试验中成功减缓 GA 进展，为众多患者带来了希望。
   • 皮质类固醇：21 世纪初，玻璃体内注射皮质类固醇开始用于治疗多种视网膜疾病，如 DME、视网膜静脉阻塞（RVO）后的黄斑水肿等。其原理是减轻炎症、稳定血 - 视网膜屏障。triamcinolone 是常用药物，后来还开发了 Ozurdex?（释放地塞米松）和 Iluvien?（释放氟轻松）等缓释植入物，有效减少了注射次数。
   
   
2. 挑战
   • 眼部并发症：IVI 存在一定的眼部并发症风险。轻微并发症包括结膜下出血、眼部刺激等；还可能导致眼压升高，使用玻璃体内皮质类固醇时更为常见，长期可能引发青光眼；注射时若损伤晶状体后囊，可能形成外伤性白内障，增加后续白内障手术风险；玻璃体出血、视网膜脱离、眼内炎症和感染性眼内炎等也有一定发生率，其中感染性眼内炎后果最为严重。
   • 全身影响：IVI 多应用于老年或患有糖尿病、血管疾病的患者，其全身影响备受关注。anti - VEGF 药物会进入血液降低全身 VEGF 水平，可能导致一些全身不良反应，但不同研究结果存在差异。部分研究认为 anti - VEGF 治疗不会增加全身不良事件风险，而有的研究发现 2 型糖尿病患者使用 anti - VEGF 注射会增加全身不良事件发生可能性。
   • 社会经济影响：IVI 的使用数量不断增加，在美国和欧洲，每年注射量持续上升。anti - VEGF 药物价格高昂，患者需要终身多次注射，给医疗系统带来巨大经济负担。同时，患者频繁就医产生交通成本、误工损失等，治疗负担较重。但有效治疗也能带来益处，如提高患者生产力、减少长期护理成本等。
   
   
3. 未来展望
   • 端口输送系统（PDS）：为减轻患者注射负担，PDS 应运而生，如 Susvimo?（含 ranibizumab）。它通过手术植入巩膜，药物可被动扩散至玻璃体。Archway 试验显示其疗效不劣于每月注射 ranibizumab，但因存在隔膜移位问题被召回，目前相关研究仍在进行。
   • 玻璃体内基因疗法：基因疗法为视网膜疾病治疗带来新希望。目前，voretigene neparvovec 可用于治疗 Leber 先天性黑矇，但需通过视网膜下注射。玻璃体内基因疗法研究聚焦于通过病毒载体将编码 anti - VEGF 蛋白的基因直接传递到视网膜细胞，减少或避免重复注射。ixoberogene soroparvovec 和 RGX - 314 等在早期临床试验中展现出一定潜力。
     综上所述，玻璃体内注射疗法在眼科疾病治疗中取得了显著成效，多种药物的应用改善了患者的视力和生活质量。然而，其面临的眼部和全身并发症、高昂的经济负担等问题不容忽视。未来，端口输送系统和玻璃体内基因疗法等新技术有望进一步优化治疗效果，减轻患者负担。但在临床应用中，仍需权衡治疗的利弊，持续开展研究，以推动眼科治疗领域的发展，为更多患者带来光明。