经括约肌型肛周瘘老年患者治疗新选择：黏膜推进瓣术优于瘘管结扎术

《International Journal of Colorectal Disease》：Mucosal advancement flap versus ligation of the inter-sphincteric fistula tract for management of trans-sphincteric perianal fistulas in the elderly: a retrospective study

在经括约肌型肛周瘘（TPAF）老年患者的治疗方式选择上存在争议。研究人员开展了对比黏膜推进瓣术（MAF）和括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗老年 TPAF 的回顾性研究。结果显示，MAF 术后失禁率更低，愈合率与 LIFT 无显著差异。这为老年 TPAF 治疗提供了重要参考。

　　在肛肠外科领域，肛周瘘（PAF）是一种常见且令人困扰的疾病，它如同一个 “小恶魔”，在肛管或直肠与肛周皮肤之间偷偷建立起异常连接。主要 “盯上” 年轻男性，不过在吸烟者、糖尿病患者以及肥胖人群中也更为高发。PAF 不仅会引发瘙痒、流脓、疼痛等不适症状，严重影响患者的生活质量，还可能带来医疗费用增加、癌前病变等一系列问题。

根据 Parks 分类法，PAF 可分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型；也可简单分为低位瘘和高位瘘，其中经括约肌型肛瘘（TPAF）被美国胃肠病协会（AGA）定义为复杂肛瘘。当前，TPAF 的治疗面临诸多挑战，现有治疗方法在瘘管识别、破坏，括约肌功能保护及瘘管引流方面虽有努力，但因复发风险和失禁问题，疗效难以确定。对于老年患者而言，TPAF 的手术治疗更是难上加难，经验丰富的结直肠外科医生也难以抉择最佳治疗方案。

为了找到更适合老年 TPAF 患者的治疗方法，来自埃及多个中心（包括 Zagazig 大学、AlAzhar 大学等）以及意大利、乌克兰、希腊等国的研究人员携手开展了一项回顾性研究。该研究成果发表在《International Journal of Colorectal Disease》上。

研究人员从 2018 年 7 月至 2021 年 7 月期间，收集了 257 例接受 LIFT（136 例）或 MAF（121 例）治疗初发性隐窝腺源性 TPAF 的老年患者（年龄≥60 岁）的数据。这些数据来自医院的数据库管理系统，涵盖手术和体检记录等详细信息。研究遵循 STROCSS 指南，以确保研究的规范性和可靠性。

在研究过程中，研究人员运用了多种关键技术方法。通过盆腔磁共振成像（MRI），可以清晰地观察瘘管的情况，准确判断其是否复发；借助高分辨率和高清的肛门直肠测压（Hawk type 2050; B-K Medical, Naerum, Denmark）以及三维肛门内超声（3D-EAUS），能够详细评估肛门直肠的功能状态；采用 Wexner 评分（Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Severity Scoring System）对患者术前和术后 6 个月的失禁情况进行量化评估；依据 Clavien-Dindo（CD）分类对术后并发症进行分级。

下面来看看具体的研究结果：

• 患者基本特征：两组患者在年龄、性别、BMI 等多数特征上无显著差异，但在虚弱指数、美国麻醉医师协会（ASA）评分和从脓肿引流到 TPAF 诊断的时间上存在差异。患者的中位年龄为 68 岁，男性占比较高，且多数患者的内口位于齿状线。
• 手术及术后情况：MAF 组的中位手术时间更长，Clavien-Dindo 分级 III 级的比例更高，但术后视觉模拟评分更低。两组在术中并发症方面无显著差异，MAF 组有 12 例（10%）患者因术后并发症需再次手术。
• 愈合与复发：3 年随访结束时，LIFT 组的复发率为 12.5%，MAF 组为 10.7%，差异无统计学意义，但 LIFT 组复发时间显著更快。多因素分析表明，吸烟、瘘管长度和 CD 分类是瘘管复发的预测因素。
• 失禁情况：术前，LIFT 组有 15 例（11%）、MAF 组有 7 例（5.8%）患者存在失禁；术后，LIFT 组失禁率为 13.2%，MAF 组为 5.8%，MAF 组失禁情况明显更好。多因素分析显示，低 Charlson 合并症指数评分（≤5）和高术后平均收缩肛门压力与失禁风险降低相关，LIFT 技术与失禁风险显著增加相关。

研究结论和讨论部分表明，虽然 MAF 和 LIFT 的愈合率无显著差异，但 MAF 在控制术后失禁方面表现更优。这一结果为老年 TPAF 患者的治疗提供了重要的临床参考，MAF 可作为一种有效的、侵入性较小的治疗选择，应被纳入治疗指南。然而，研究也存在一定的局限性，如回顾性研究可能存在选择偏倚，未来还需进一步开展大样本、前瞻性研究，对比老年与年轻患者的高 TPAF 治疗差异，以及 LIFT、MAF 与新兴技术（如 FiLaC、VAAFT）在老年患者中的应用效果，从而为临床治疗提供更精准、更有效的方案，让更多患者受益。