综述：改善社区药物依从性：一项针对英国国民医疗服务体系（NHS）易于实施的以患者为导向的有效干预措施的有目的的伞状综述

该综述旨在确定有效且易于实施的以患者为中心的干预措施，以提高药物依从性（Medication Adherence），改善健康结局。通过检索相关数据库，分析多种干预手段，发现多种干预方法有效，但证据存在偏倚，未来需更多研究。推荐社区药师采用多组分干预方式。

　　

药物依从性不佳的现状与影响

药物依从性（Medication Adherence）不佳对患者健康和医疗系统影响重大。经济合作与发展组织（OECD）数据显示，在欧洲，每年因药物依从性差导致近 20 万人过早死亡，额外医疗费用高达 1250 亿欧元。世界卫生组织（WHO）也强调其为全球重要问题，鼓励改善公共卫生。

非依从表现多样，包括未开始治疗、治疗不规律和提前停药。原因复杂，涉及有意和无意因素，且常多种因素相互作用。随着患者用药增多、病情复杂，依从性挑战加剧。

研究目的与方法

本研究旨在确定有效且易于在英国国民医疗服务体系（NHS）实施的以患者为中心的干预措施，以改善药物依从性，进而提升健康结局。

采用有目的的伞状综述方法，检索 Medline、CINAHL 和 EMBASE 等数据库自 2013 年 1 月 11 日以来的文献，同时检索 Nieuwlaat 2014 年 Cochrane 综述的引用文献。筛选纳入的文献为荟萃分析或 PRISMA 报告的系统评价，且聚焦以患者为中心的干预措施对药物依从性影响的研究。排除聚焦单一疾病、特定技术、不可转移至 NHS 的医疗系统相关研究。对纳入研究的干预措施进行主题分析、评估偏倚风险，并综合考量实施潜力。

有效干预措施的类型与效果

1. 利用药剂师提供干预：两项综述表明，药剂师提供的干预在改善药物依从性方面更有效。一项对 771 项研究的荟萃分析显示，药剂师实施的干预效果（MA SMD 效应量为 0.337）优于其他医疗专业人员（0.279，p=0.031）。另一项系统评价发现，社区药剂师实施的干预使 65 项结果中的 61.5% 在药物依从性上有显著改善（p<0.05）。
2. 面对面干预：研究发现，面对面干预（MA SMD 效应量为 0.411）比非面对面方法（0.182，p=0.050）更有效；包含计算机交付的干预（0.066）比不包含的（0.295，p<0.001）效果差；在患者家以外（如药房）进行面对面咨询（0.315）比在家中（0.242，p=0.006）更优。
3. 使用联合配方简化给药方案：Baumgartner 等人研究发现，固定剂量联合配方（“polypills”）在 7 项随机对照试验（RCT）中的 6 项、39 项高质量观察性研究中的 31 项显示能改善药物依从性。
4. 提供提醒机制：多项研究表明，短信、警报设备或寻呼机等提醒方式可改善药物依从性。Tao 等人报告电子提醒（如短信、警报设备和寻呼机）与标准护理相比，能带来虽小但显著的改善（Cohen's d 0.29；95% CI 0.18 - 0.41）。Thakkar 等人发现短信干预（包括个性化信息）能显著提高药物依从性（优势比 2.11，95% CI 1.52 - 2.93；p<0.001） 。
5. 提供患者依从性反馈：Demonceau 等人研究显示，包含电子监测药物事件反馈的干预在改善依从性上更有效（干预组与对照组依从率差异：19.8%（95% CI 10.7 - 28.9） vs 10.3%（95% CI 7.5 - 13.1）；p<0.01）。在 6 项研究的荟萃分析中，应用客观和主观监测时，干预组依从率在基线和随访间平均提高 10.02%（95% CI 3.15 - 16.89；p=0.004），且提供视觉反馈时，18 项研究中有 5 项显示出超过 10% 的相对改善。
6. 促进积极习惯形成：Conn 等人研究表明，促进使用提示或线索（MA SMD 0.497 vs 0.234；p=0.034）以及基于习惯的干预（MA SMD 0.574 vs 0.222；p=0.007）比不包含这些成分的干预更有效。
7. 增强自我管理与促进积极行为改变：包含认知教育成分的策略（如言语、书面或视听教育）可提高患者依从性（依从率差异：16.1% vs 10.1%，p=0.04）。动机性访谈（Hedges’ g 0.34；95% CI 0.23 - 0.46；p<0.001）和针对自我管理的干预（SMD 0.52；95% CI 0.04 - 0.99；p=0.03）也有类似效果 。
8. 采用多组分方法：Cross 等人发现，包含教育和行为成分的混合干预（风险比 = 1.22；95% CI 1.08 - 1.37）比常规护理更能提高依从人数比例。Viswanathan 等人报告，提供行为支持和教育咨询相结合可增强依从性。

干预措施的实施潜力

研究人员对干预措施的实施潜力进行评估，发现利用药剂师提供干预、在药房进行面对面干预以及使用联合配方简化给药方案在实施上最具前景。评估者之间的一致性尚可（Kendall’s W=0.594；p=0.0001） 。这些干预措施在可接受性、可行性等方面表现较好，而提供依从性反馈、促进行为改变和采用多组分方法等干预措施在实施时面临更多挑战，需要基础设施投资和人员培训。

讨论

1. 关键发现：本研究提出八项基于证据的可在 NHS 广泛实施的建议。药剂师在优化药物依从性方面具有优势，尤其是面对多种药物和复杂方案时。面对面、在家庭外（如药房）进行的干预更有效。联合配方虽受产品可用性和成本限制，但随着 NHS 政策变化，药剂师处方权扩大，有望克服部分障碍。提醒和反馈机制有效，但实施时需考虑患者使用技术的支持问题。促进积极习惯形成、增强自我管理和多组分干预也能改善药物依从性。
2. 优势与不足：本研究针对性筛选有效且易于实施的干预措施，利用荟萃分析和系统评价结果指导实践发展。但研究存在局限性，如文献筛选由一人初筛，可能导致部分研究被误排除；未纳入无效或负面效果的研究；研究领域文献多但质量参差不齐，存在发表偏倚、研究设计缺陷等问题，且纳入的系统评价和荟萃分析质量普遍较低。
3. 研究解读：本研究基于较大规模随机对照试验和部分观察性研究确定干预措施特征，提出的建议在 NHS 框架内可能改善药物依从性。但目前无法确定改善的依从性是否转化为患者获益，实施时需谨慎。
4. 未来研究方向：尽管该领域研究广泛，但研究质量和规模常受限。未来需更严谨、设计良好的研究，采用标准化干预和结局指标，明确真实世界中最有效的干预措施，为政策和实践提供支持。

结论

虽然改善药物依从性的干预措施证据丰富，但受偏倚影响难以确定最有效措施。本伞状综述确定八项可实际应用的措施，均有多个证据来源支持其有效性。在 NHS 短期至中期内，通过社区药房提供委托服务是实施变革的可行机制，可采用多组分方法，与 NHS 改善策略保持一致。