急性脑损伤患者通气实践与结局关联：VENTIBRAIN多中心观察研究的国际视野

《Intensive Care Medicine》：Ventilation practices in acute brain injured patients and association with outcomes: the VENTIBRAIN multicenter observational study

推荐语：针对急性脑损伤(ABI)患者机械通气(MV)策略缺乏循证依据的现状，国际团队开展VENTIBRAIN多中心研究，揭示全球74个ICU中2095例患者通气参数差异及与预后的关联。研究发现，平台压(Pplat)、驱动压(DP)等参数与ICU及6个月死亡率显著相关，但神经功能结局关联不明确，为个体化通气策略制定提供重要依据。

　　

急性脑损伤(ABI)患者的机械通气(MV)策略一直是神经重症监护领域的争议焦点。尽管肺保护策略(LPS)在普通ICU患者中已被证实能改善预后，但由于可能对脑生理产生不利影响——如低潮气量(TV)导致的高碳酸血症或高呼气末正压(PEEP)引起的颅内压(ICP)升高，ABI患者常被排除在相关研究之外。这种"肺-脑交互"的复杂性使得临床医生在平衡肺保护和脑保护时面临两难选择。欧洲重症监护医学会(ESICM)指南也指出，当前ABI通气策略的证据等级极低，亟需针对性研究。

为填补这一空白，由意大利热那亚大学领衔的国际团队开展了VENTIBRAIN多中心观察研究。这项覆盖26国74个ICU的研究纳入2095例需有创通气的ABI患者（包括创伤性脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血和急性缺血性卒中），每日记录通气参数直至第14天，并评估ICU死亡率、6个月死亡率和神经功能结局（扩展格拉斯哥结局量表GOSE）。研究结果发表在重症医学顶级期刊《Intensive Care Medicine》上，为临床实践提供了重要参考。

研究采用前瞻性观察设计，通过电子病例报告表(eCRF)收集通气参数（如P_plat、TV/预测体重、DP等）、ICP数据和并发症。统计方法包括线性混合效应模型分析国家间差异，时间依赖性Cox回归评估参数与结局的关联。

研究首先揭示了全球ABI通气实践的显著差异。入院时中位TV为6.5 mL/kg预测体重，PEEP 5 cmH₂O，P_plat 15 cmH₂O，86.1%患者接受LPS，但机械功率(MP)和DP的国家间变异系数高达35%和26%。值得注意的是，即使出现ICP>20 mmHg（占22.7%），通气参数也未见调整。

关键发现是通气参数与预后的明确关联。P_plat（HR=1.50）、DP（HR=1.41）和峰值压（HR=1.43）升高线性增加ICU和6个月死亡风险，而TV/PBW较高（HR=0.86）反而降低风险。PEEP、呼吸频率和FiO₂则呈现U型关联。但令人意外的是，这些参数与6个月神经功能结局（GOSE<5）无显著相关性，仅FiO₂显示边缘性关联。

讨论部分指出，这是首个系统评估ABI通气策略的大规模国际研究。虽然LPS应用已成主流，但参数设置的巨大地域差异反映缺乏共识。P_plat和DP作为"机械力"指标与死亡率的强关联，提示需关注呼吸机诱导的肺损伤(VILI)风险。而TV的"保护性"效应可能与维持正常PaCO₂有关，但需进一步验证。神经结局的"零结果"可能反映GOSE量表的局限性或受其他ICU后因素干扰。

该研究为ABI个体化通气策略制定提供了重要依据：在控制P_plat<30 cmH₂O和DP<15 cmH₂O的前提下，适度TV可能更有利；FiO₂的精细调控对神经保护尤为关键。未来需开展随机对照试验验证这些发现，并探索更敏感的神经功能评估工具。