《Intensive Care Medicine》：Management of high-risk acute pulmonary embolism: an emulated target trial analysis
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为探究高风险急性肺栓塞（PE）的最佳治疗策略，研究人员开展了一项观察性研究。通过分析 1060 例患者数据，发现系统溶栓（SYS）、手术取栓（ST）和经皮导管介入治疗（PCDT）等再通策略，相比单纯使用静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），或对患者短期生存更有益。
肺栓塞（PE）是一种严重的心血管疾病，每年每 10 万人中就有超过 35 人患病。大约 5% 的 PE 患者会因急性右心室（RV）衰竭出现持续性低血压、心源性休克或心脏骤停，这类患者被定义为高风险 PE，死亡率极高。在严重情况下，右心室扩张和收缩力丧失会阻碍左心室舒张期充盈，导致全身灌注不足，再加上低氧血症，情况更加危急。所以，对高风险 PE 患者进行紧急救治时，稳定血流动力学、恢复足够的气体交换以及缓解肺血管阻塞至关重要。
目前，对于 PE 合并顽固性循环衰竭或心脏骤停的患者，静脉 - 动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是临床实践中的一线机械循环支持设备。它能够恢复全身灌注和氧合，还能降低右心室前负荷，减少心肌耗氧量。同时，新型基于导管的系统也丰富了肺再灌注的治疗手段，补充了传统的系统溶栓（SYS）和手术取栓（ST）等方法。然而，关于 VA-ECMO 作为恢复或再灌注桥梁的疗效，以及如何选择最佳的高级再通策略，相关证据非常有限，目前也缺乏高风险人群的随机对照试验数据。
为了解决这些问题，来自欧洲多个研究机构的研究人员开展了一项观察性研究。该研究旨在评估不同高级治疗策略对高风险急性 PE 患者院内死亡率的影响，研究成果发表在《Intensive Care Medicine》杂志上。
研究人员采用目标试验模拟（target trial emulation）的方法，收集了 34 个欧洲临床中心 2012 年 1 月至 2022 年 8 月期间 1060 例高风险急性 PE 患者的数据。这些患者被定义为存在心源性休克、心脏骤停或持续性低血压。研究排除了入院前接受过院前系统溶栓的患者。研究设置了四个治疗组：（I）单独使用 VA-ECMO（n=126）；（II）院内系统溶栓（SYS，n=643）；（III）手术取栓（ST，n=49）；（IV）经皮导管介入治疗（PCDT，n=173）。在分析过程中，研究人员通过多种统计方法，如使用 g 公式、倾向得分匹配等，对混杂因素进行调整，以估计不同治疗策略与院内死亡率之间的因果关系。
研究结果显示，在总体目标试验人群中，患者的中位年龄为 62.0 岁，53.3% 为男性。主要目标试验意向性分析表明，单独使用 VA-ECMO 的患者院内死亡概率为 57%（95% 置信区间 [CI] 47%；67%），而院内 SYS 为 48%（95% CI 44%；53%），ST 为 34%（95% CI 18%；50%），PCDT 为 43%（95% CI 35%；51%）。这表明，与单独使用 VA-ECMO 相比，其他先进的再通策略在降低院内死亡率方面更具优势。敏感性分析也证实了这些结果的稳健性。此外，研究还发现，各治疗组中存活至出院的患者大多具有良好的神经系统预后。在不良事件方面，PCDT 组的大出血并发症发生率最低，且该组患者发生多器官衰竭、急性肾损伤或下肢缺血的频率较低，输血需求也较少。
在讨论部分，研究人员指出，尽管该研究在方法学上尽力减少偏差和混杂因素，但研究结果仍需在充分样本量的随机对照试验中进一步验证。目前的 2019 年欧洲心脏病学会（ESC）指南虽推荐在高风险患者中联合使用 VA-ECMO 与手术取栓或经皮导管治疗，但缺乏足够的循证依据。本研究中，SYS 是最常用的一线再通方式，研究结果表明其可能降低高风险 PE 患者的院内死亡率，但关于其与其他治疗方法联合使用的效果还需更多研究。ST 在当前临床实践中的应用可能被低估，本研究显示其在改善患者生存方面具有潜在优势。PCDT 作为一种新兴的治疗方法，虽具有一些优势，如可在同一手术中完成诊断和治疗、出血风险低等，但不同设备的疗效差异以及在高风险患者中的应用还需进一步探索。
综上所述，该研究表明，对于高风险急性 PE 患者，系统溶栓、手术取栓和经皮导管介入治疗等先进再通策略，相比单纯使用 VA-ECMO 作为恢复桥梁，可能对患者的短期生存产生积极影响。这一研究结果为高风险急性 PE 的治疗提供了重要的参考依据，有助于临床医生在治疗决策中做出更合理的选择，同时也为未来进一步开展相关研究指明了方向。未来需要更多前瞻性研究来优化治疗方案，提高高风险 PE 患者的长期预后。
