综述：终末期肾病患者透析通路血管造瘘术前规划的断层成像

推荐阅读：本文系统探讨了 CTA 和 MRA 在终末期肾病（ESRD）患者透析血管通路术前规划中的作用。

　　### 终末期肾病患者透析通路血管造瘘术前规划的断层成像

一、引言

终末期肾病（ESRD）发病率和患病率高，多数患者需进行肾脏替代治疗，血液透析最为常见。有效血液透析依赖可靠的血管通路，上肢动静脉瘘（AVF）或动静脉移植物（AVG）是较好选择，其成熟率和通畅寿命对患者至关重要，可降低并发症和住院率。因此，透析通路血管的术前规划和评估，对构建理想的血管通路意义重大。

在术前规划阶段，影像学检查作用突出。超声是上肢外周动静脉解剖成像的主要手段，能实时动态评估血管结构，帮助确定合适的血管用于构建功能性透析通路。而 CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等断层成像技术，可提供更详细的血管解剖和病理信息，在复杂病例中辅助选择最佳的血管通路位点和类型，有助于 AVF 和 AVG 的术前规划。

本文旨在探讨断层血管成像在 ESRD 患者透析通路血管术前规划中的现状、价值、优缺点及未来发展方向，并结合典型病例进行分析。

二、研究方法

作者系统检索了 PubMed 和 Cochrane 数据库中截至 2024 年 1 月发表的相关研究，检索词包括 “vascular access”“hemodialysis”“CTA”“MRA” 等。纳入标准为评估透析血管通路规划成像的研究，涵盖原创研究、综述文章和包含相关临床数据的病例系列，且须为英文发表。排除标准为无临床相关性、非英文发表以及仅聚焦成像技术而无患者结局的文章。最终，45 项研究符合纳入标准，被纳入本综述。

三、血液透析中的血管通路创建

AVF 因其长期通畅性好、无合成材料、并发症少，被视为首选的血管通路。成功创建和维护 AVF，能减少患者使用隧道式透析导管的时间，降低感染风险，改善免疫功能低下的 ESRD 患者预后。

术前成像在 AVF/AVG 创建的血管规划和选择中起着关键作用，有助于提高长期成功率。美国国家肾脏基金会的 KDOQI 指南强调优先选择 AVF。通过超声、CTA 等无创成像技术，早期准确评估血管通路选项，对优化患者结局、减少术后血管通路成熟和维护的重复干预至关重要。选择合适的血管通路类型，结合有效的术前规划和持续监测，是血液透析患者获得最佳治疗效果的关键。

四、断层成像的适应证

CTA 和 MRA 等断层成像，在怀疑存在中心静脉或中心动脉疾病、血管解剖复杂、有手术或介入史、多次放置导管等情况下价值显著。当需要精确评估血管解剖结构，尤其是超声结果不明确时，CTA 或 MRA 比超声更具优势。超声难以对中心静脉系统成像，受胸骨、锁骨和第 1、2 肋骨遮挡，无法清晰显示中央胸部静脉。

对于患有严重钙化性动脉粥样硬化、急性主动脉综合征病史或导管相关并发症的患者，断层成像能更好地显示中心血管及其周围结构。选择 CTA 还是 MRA，需根据患者具体情况决定。CTA 在精确测量血管、评估中心静脉狭窄方面更具优势；MRA 适用于有残余肾功能的患者，可避免使用肾毒性的 CT 对比剂，对于血管钙化严重的患者，MRA 受钙化伪影影响小，能更清晰地显示血管细节。

五、断层成像方式

1. CT 血管造影（CTA）
   • 成像特点：CTA 能清晰显示血管解剖结构和病变，通过薄层扫描生成的图像，可进行多平面和三维重建，尤其适用于有手术干预史的复杂病例。
   • 术前优势：在评估整个血管系统时，CTA 视野广，能同时观察中心和外周血管，对解剖结构复杂或有血管手术史的患者帮助很大，可高分辨率检测血管腔狭窄、闭塞和动脉瘤，是日常临床实践中常用的术前断层成像方式。准确测量血管直径，对规划 AVF 或 AVG 至关重要，有助于判断血管是否适合构建透析通路，提高透析通路成熟的可能性。CTA 能有效显示动脉血管的动脉粥样硬化钙化程度，但严重钙化会产生 blooming 伪影，影响对关键细节的观察，此时可考虑选择 MRA。CTA 在识别中心静脉狭窄或闭塞方面效果显著，常见于多次放置导管、有胸部手术或放疗史的患者。此外，CTA 对支架移植物的成像伪影较少，可评估支架的位置、通畅性和支架内血栓情况，尤其在评估锁骨下静脉支架通畅性方面表现出色。
   • 局限性：CTA 使用的含碘对比剂具有肾毒性，不适合有残余肾功能的慢性肾脏病（CKD）患者，可能加速其向 ESRD 进展。而且，血管钙化严重时，钙沉积产生的 blooming 伪影会掩盖小动脉血管和狭窄病变；血管靠近骨性结构，也会降低 CTA 评估中心静脉狭窄的敏感性。
   
   
2. 磁共振血管造影（MRA）
   • 成像特点：MRA 使用基于钆的对比剂，相比 CTA 的肾毒性含碘对比剂，更适合 CKD 患者。与专注于管腔评估的 CTA 不同，MRA 能提供高分辨率图像，并显示软组织对比，可详细评估血管系统及其周围解剖结构。
   • 术前优势：MRA 可评估血管周围软组织，检测可能影响动脉血流的异常情况，如纤维化组织、炎症过程或肿块病变，对有胸部手术或放疗史、解剖结构变异的患者尤为重要。MRA 的主要优势之一是使用的对比剂无肾毒性，部分 MRA 序列（如 Quiescent-Interval Slice-Selective，QUISS 成像）无需对比剂即可进行血管诊断评估。与 CTA 不同，MRA 受血管壁广泛钙化产生的 blooming 伪影影响较小，在评估钙化影响管腔通畅性，尤其是中小血管时更具优势。除了解剖结构可视化，MRA 还可通过 4D 流或计算流体动力学等协议，对血流动力学进行功能评估。
   • 局限性：MRA 设备不如 CTA 普及，且需要专业技术人员操作。图像采集时间较长，对肥胖患者、有幽闭恐惧症或精神状态改变、认知障碍的患者可能存在困难。虽然 MRA 能提供丰富的解剖和功能信息，但在检测小血管或细微狭窄病变时，分辨率通常低于 CTA。此外，体内有某些植入物（如起搏器）或关键结构附近有异物的患者，需谨慎考虑，因为部分设备在磁共振环境下不安全，异物也可能影响 MRA 检查的安全性。
   
   
3. 两者比较：CTA 和 MRA 都是有效的透析血管通路术前规划无创成像方式，但应用情况取决于患者具体临床场景。CTA 更适合详细的解剖结构可视化，尤其是中心血管，且能精确测量血管直径，成像速度快，在急性情况下更具优势。MRA 则更侧重于血流和血流动力学的功能评估，但成像时间长、设备可用性存在差异，限制了其在某些临床场景中的应用。

六、挑战与未来方向

血管通路创建的术前规划面临诸多挑战，如成像技术的差异和评估不准确的问题，特别是仅依赖操作人员经验的超声检查时。因此，需要标准化的成像协议和专业的血管成像解读能力，尤其是在 MRA 用于透析通路术前规划时。

不过，人工智能和机器学习的发展为解决这些问题带来了希望。它们可辅助图像解读，提高评估的准确性，为透析血管通路的术前规划提供更可靠的依据，有望改善患者的治疗效果。

七、结论

对于特定的 ESRD 患者，断层成像在透析通路血管术前评估和规划中不可或缺。根据患者情况选择合适的 CTA 或 MRA 方案，可能提高透析通路的成熟度和使用寿命，降低再次干预率，从而改善患者的整体预后。