机器人辅助低位直肠癌预防性双侧侧方淋巴结清扫术学习曲线研究：为手术精进点亮明灯

为评估机器人辅助低位直肠癌预防性双侧侧方淋巴结清扫术（RA-LLND）学习曲线，研究分析 58 例患者，发现 36 例手术可达到熟练水平。

　　直肠癌（Rectal cancer，RC）是严重威胁人类健康的疾病，在结直肠癌中占比颇高，2022 年全球新发病例达 729,833 例。目前，全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision，TME）虽为国际标准术式，但仅靠它难以预防侧方淋巴结（Lateral lymph node，LLN）复发。在日本，侧方淋巴结清扫术（Lateral lymph node dissection，LLND）对降低低位直肠癌局部复发有重要意义；而西方国家多采用新辅助放疗（Neoadjuvant radiotherapy，RT）、放化疗（Chemoradiotherapy，nCRT）或全新辅助治疗（Total neoadjuvant therapy，TNT）联合 TME。然而，近期研究发现 nCRT/TNT 在预防局部复发方面存在不足，侧方盆腔仍是复发高危区域，因此东西方对 LLND 的关注度日益增加。

随着医疗技术的发展，机器人手术因其独特优势在直肠癌治疗中迅速普及。理论上，机器人辅助 LLND（RA-LLND）能更精准地在狭窄盆腔内进行淋巴结清扫。但目前关于 RA-LLND 学习曲线的数据有限，外科医生难以把握手术熟练度提升的过程。为填补这一空白，大阪国际癌症研究所的研究人员开展了一项回顾性研究，旨在评估 RA-LLND 的学习曲线，相关成果发表于《Techniques in Coloproctology》。

研究人员回顾性分析了 2020 年 7 月至 2024 年 6 月期间在大阪国际癌症研究所接受预防性双侧 RA-LLND 的 58 例临床 II/III 期低位直肠癌患者。研究主要采用累积和（Cumulative sum，CUSUM）分析评估手术时间学习曲线，并收集患者的临床和病理数据，详细记录手术技术和术后并发症情况。

研究结果显示，患者平均年龄 61.5 岁，平均 BMI 为 23.4kg/m2，新辅助化疗率 8.6% 。平均预防性双侧 RA-LLND 手术时间为 173.7 分钟。CUSUM 分析将学习曲线分为三个阶段：初始学习阶段（1 - 20 例），此阶段手术时间较长；胜任阶段（21 - 36 例），手术时间接近平均水平；精通阶段（37 - 58 例），手术时间明显缩短。在精通阶段，手术时间显著减少，平均为 160.5 分钟，而前两阶段为 180.9 分钟；出血量也明显降低，精通阶段平均为 40.5ml，前两阶段为 148.2ml 。此外，精通阶段与 LLND 直接相关的总体术后并发症和尿功能障碍发生率显著降低。

在患者特征和围手术期结果对比中，各阶段患者的年龄、性别、BMI 等基线特征无显著差异。术中参数方面，各阶段均无术中并发症和输血情况，手术方式、总手术时间、自主神经保留率和术后住院时间也无显著差异。术后并发症方面，精通阶段总体并发症、严重并发症（Clavien–Dindo 分级≥III 级）以及与 LLND 直接相关的并发症发生率均显著低于前两阶段，尿功能障碍发生率也明显降低。病理结果显示，各阶段肿瘤大小、组织学、淋巴血管侵犯等多数指标相似，但病理 T 阶段在不同阶段存在显著差异。

研究结论表明，CUSUM 分析确定的三个阶段体现了预防性双侧 RA-LLND 学习曲线的特征，学习曲线初始阶段约需 20 例手术，36 例手术之后可达到精通水平。这一研究为外科医生掌握 RA-LLND 技术提供了重要参考，有助于合理安排手术培训和患者治疗。但研究也存在一定局限性，如为回顾性研究、样本来自单中心且由多位医生手术、多数病例未接受新辅助治疗、未纳入治疗性 LLND 病例等。尽管如此，该研究成果仍为直肠癌手术治疗的发展提供了宝贵的数据支持，为后续研究指明了方向，有望推动 RA-LLND 技术在全球范围内更安全、有效地应用。