综述：克罗恩病肠切除术中扩大与局限性肠系膜切除术的比较：一项荟萃分析和系统评价

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克罗恩病治疗现状与研究背景

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）在全球范围内影响着大量人群，欧洲有超过 150 万人患病，北美约有 200 万人患病，并且在发展中国家的发病率呈上升趋势。目前，CD 的标准治疗主要依赖药物疗法来控制肠道炎症，但当药物治疗无效，或出现腹腔内并发症（如狭窄、脓肿、瘘管）及疾病复发时，就需要进行手术干预。然而，CD 患者手术后的再手术率较高，5 年时为 11 - 32%，20 年时达 46 - 55%。

在手术治疗中，肠系膜的处理方式存在争议。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）指南建议采用局限性肠系膜切除术（limited mesenteric excision，LME），这种方法虽能降低手术风险、保留健康组织，但可能因残留肠系膜疾病而导致较高的复发率。而扩大肠系膜切除术（extended mesenteric excision，EME）虽技术要求更高、并发症风险较大，但有研究表明它能更全面地处理潜在炎症，进而降低复发率。为深入探究这两种手术方式的差异，研究人员开展了此项系统评价和荟萃分析。

研究方法

1. 遵循指南与注册：本研究依据 Cochrane 协作手册和系统评价与荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明指南进行，研究方案已在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）上注册，注册号为 CRD42023483923。由于该研究基于对已发表数据的系统评价和荟萃分析，所以无需伦理审批。
2. 检索策略：研究人员系统检索了 PubMed、Scopus、Web of Science 和 Cochrane 对照试验中央注册库，检索时间从数据库建立至 2024 年 9 月。检索词涵盖了与 CD、手术、肠系膜相关的多种术语，旨在全面获取相关研究。
3. 纳入与排除标准：纳入标准为比较 EME 和 LME 在 CD 患者肠切除术中应用的研究。其中，EME 是指肠系膜靠近回结肠干进行游离和血管结扎，LME 则是靠近肠壁进行肠系膜切除。排除标准包括仅比较 Kono - S 吻合术与其他吻合技术而未考虑肠系膜切除的研究、纳入溃疡性结肠炎患者且未对 CD 患者分层的研究、未进行肠切除的研究、肛周疾病病例超过 5% 的研究、1998 年之前（生物制剂获批用于治疗 CD 之前）发表的研究、缺乏对照组的研究以及病例报告、会议摘要、综述和动物实验等。
4. 数据提取与评估指标：由两位作者使用 Rayyan 软件独立筛选文章并提取数据，将数据整理到 Microsoft Excel 365 电子表格中，如有分歧则通过协商或咨询第三位作者解决。评估指标包括总体并发症、Clavien - Dindo≥3 级事件、需要输血的出血、吻合口漏、腹腔内脓肿、肠梗阻、手术部位感染（SSI）、再次手术、住院再入院、手术时间、住院时间、手术复发和内镜复发等。
5. 质量评估：对于观察性研究，使用 Cochrane 协作工具评估非随机研究的偏倚风险（ROBINS - I），从混杂、选择、分类、偏离预期干预、缺失数据、结果测量和报告结果选择等七个领域进行评估，将研究分为关键、严重、中度或低风险。对于随机研究，则使用 Cochrane 协作工具评估随机试验的偏倚风险（Rob - 2），从随机化、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择等五个领域进行评估，将研究分为低风险、高风险或存在一些问题。
6. 统计分析：采用随机效应模型合并二元结局的优势比（OR）和连续终点的均数差（MD），并计算 95% 置信区间（CI）。使用 Cochrane’s Q 检验和I2统计量评估异质性，当 p 值小于 0.10 且I2大于 25% 时认为异质性显著。对于异质性较大的结局，使用 Baujat 图评估每个研究对总体效应和异质性的贡献，并进行留一法敏感性分析，以确保结果的稳健性。统计分析使用 R 软件 4.4.1 版本。

研究结果

1. 研究选择与特征：最初检索到 1255 项结果，经过去除重复记录和不符合条件的研究后，对 11 项研究进行了全文审查，最终纳入 1 项随机对照试验（RCT）和 5 项观察性研究，共涉及 4498 名患者，其中 1059 名（23.5%）接受了 EME，3439 名（76.5%）接受了 LME。患者年龄多集中在 17 - 40 岁，男性占总队列的 47.5%。CD 最常见的发病部位是回结肠段（41.29%），其次是末端回肠（40.40%）、结肠（16.74%）和上消化道（1.56%）。不同研究对 EME 和 LME 的定义及评估手术和内镜复发的标准存在差异，部分研究的随访时间也各不相同。
2. 术后并发症：在总体术后并发症发生率方面，EME 和 LME 之间无统计学显著差异（OR 0.93；95% CI 0.79 - 1.10；p = 0.429；I2=0%）。同样，在 Clavien - Dindo≥3 级事件、需要输血的出血、吻合口漏、腹腔内脓肿、SSI、再次手术、住院再入院、肠梗阻等方面，两者也均无显著差异。
3. 手术时间、住院时间、手术和内镜复发：在有复发数据的 425 名患者中，EME 与较低的手术复发率相关，EME 的复发率为 5%，LME 为 15%（OR 0.31；95% CI 0.12 - 0.84；p = 0.021；I2=47%）。而在内镜复发（OR 0.93；95% CI 0.64 - 1.36；p = 0.725；I2=0%）、手术时间（MD - 8.0；95% CI - 20.4 至 4.3；p = 0.20；I2=57%）和住院时间（MD - 0.1；95% CI - 1.1 至 0.9；p = 0.85；I2=44%）方面，EME 和 LME 之间均无统计学显著差异。
4. 敏感性分析：Baujat 图分析发现，不同研究对各结局的异质性贡献不同。例如，对于吻合口漏，SPICY 2024 研究是主要贡献者；对于术后肠梗阻，Abdulkarim 2023 研究贡献最大；对于手术复发，Mineccia 2022 研究影响显著。但在进行留一法敏感性分析后，排除这些主要贡献研究，结果依然保持一致，只是异质性有所降低。
5. 质量评估：纳入的 RCT 被评为低偏倚风险，两项观察性研究显示有严重偏倚风险，三项研究为中度偏倚风险。偏倚的主要来源是混杂因素。由于纳入研究数量较少，未进行漏斗图分析和 Egger 检验来评估发表偏倚。

讨论

1. 手术复发差异的原因：本研究发现 EME 可降低手术复发率，这可能与 CD 复发最初发生在肠系膜边缘有关。虽然肠系膜在 CD 复发中的具体作用尚未完全明确，但像 Kono - S 吻合术这种保留肠系膜的手术，通过在抗肠系膜边缘进行吻合，将吻合口与发炎的肠系膜隔离，与 EME 有相似之处，也能降低复发率。之前的研究也证实了这一点，如有的研究表明 Kono - S 吻合术可减少内镜和手术复发。
2. 内镜监测的意义：除了手术复发，一些研究采用内镜和超声检查评估疾病复发。这些方法能检测早期疾病活动，发现可能无需手术干预的亚临床复发。Mineccia 等人的研究显示，不同肠系膜处理方式的组间内镜和超声复发率相似，表明肠系膜处理方式对亚临床疾病活动影响不大。同时，内镜复发率通常高于手术复发率，因为内镜能捕捉到早期炎症变化，这凸显了内镜监测在早期发现疾病复发的重要性。
3. 并发症风险的考量：尽管 EME 可能降低复发率，但临床担心其会增加围手术期并发症。不过本研究发现，EME 与 LME 在总体并发症方面无差异。其他研究也支持这一结论，如对 ACS - NSQIP 数据库的分析表明，EME 与增加的主要发病率、主要腹部并发症或出血并发症无关。但由于不同研究对并发症的定义存在差异，可能存在并发症分类重叠的问题，研究人员通过应用 Clavien - Dindo 系统等分类方法来减少这种风险。
4. 研究局限性：本研究存在一定局限性。首先，作为一项包含 1 项 RCT 和 5 项观察性研究的荟萃分析，可能存在混杂因素，无法推断因果关系，需要更多 RCT 来得出明确结论，目前有多项相关 RCT 正在进行中。其次，不同研究对并发症的定义不同，可能影响结果的准确性。最后，对超声和内镜复发的评估有限，只有两项研究涉及，且未发现 EME 和 LME 之间的显著差异。

研究结论

本荟萃分析表明，与 LME 相比，EME 能显著降低 CD 患者的手术复发率，且不会增加总体并发症、Clavien - Dindo≥3 级事件、需要输血的出血、吻合口漏、腹腔内脓肿、肠梗阻、再次手术、SSI、住院再入院、手术时间、住院时间或内镜复发的风险。这意味着 EME 在 CD 的手术治疗中可能具有一定优势，但仍需更多 RCT 来进一步验证其潜在益处。